作者|段旺梅，张勇
单位|陕西省核工业二一五医院检验科
结石形成的原因很多，尿路梗阻和感染是结石形成的常见病因。磷酸盐类结晶是形成感染性结石的基础。奇异变形杆菌不仅是泌尿系统常见的感染致病菌，也在磷酸盐类结晶和尿路结石的形成过程中扮演着重要角色。磷酸铵镁结晶等磷酸盐类结晶形成的感染性结石生长比较快、复发率高，常常给患者带来巨大的痛苦。
男性患者，84岁，一年前因无明显诱因感排尿费力，尿急、尿频、尿等待，尿线变细，尿流无力，排尿时间延长，在当地医院就诊，行泌尿系B超检查诊断为“前列腺增生，尿潴留，双肾结石”，建议给予留置尿管至今，间断性更换尿管，尿管持续保持引流，未夹闭尿管。
10余天前尿液不自主经尿道外口流出。在当地医院就诊，行泌尿系B超检查诊断为“前列腺增生、膀胱结石、双肾积水”给予保守治疗（具体不详），效果不明显。于是来我院做进一步治疗，门诊以前列腺增生症、膀胱结石、慢性尿潴留、双肾中度积水收住入院。发病以来无寒战、高热，无咳嗽、咯痰，食纳精神佳，大便正常。
查体：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：143/73mmHg。发育正常，营养良好，自主体位，体型正力型。步入病房，神志清楚，表情自如，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点。无肝掌，未见蜘蛛痣。
专科检查：双肾区无隆起，未触及包块，双肾区无压痛及叩击痛。双输尿管经行区无压痛。耻骨上膀胱区空虚。尿道外口无红肿及分泌物，尿管引流液呈淡红色。阴囊及其内容物未见明显异常。肛门指诊：前列腺5×4cm，质地中等，未及结节，无压痛，中央沟消失，肛门括约肌无明显松弛。
实验室检查：
尿常规和尿沉渣检查：
患者通过导尿管采集尿液送检，干化学结果：白细胞：2+、红细胞：2+、尿蛋白：2+、pH：9.0；沉渣结果：白细胞：32.7/ul、红细胞：66/ul、细菌：2218.2/ul，可见粘液丝和结晶（图1）。
图1 尿常规和沉渣检查
镜下复检多见磷酸铵镁结晶和少量磷酸钙结晶（图2），部分结晶呈十字交叉状、麦秆束状，与磺胺类药物结晶很相似，加酸后，此结晶溶解（图3），考虑该结晶可能为磷酸钙结晶，因磺胺类药物结晶在酸性条件下不易溶解。
图2 磷酸铵镁结晶和磷酸钙结晶
图3 酸化后磷酸钙结晶溶解成颗粒状
盆腔CT检查：
当天下午患者做盆腔CT检查，结果显示前列腺增生，膀胱结石（图4）。
图4 盆腔CT检查结果
尿液培养：
尿液培养结果显示：奇异变形杆菌ESBLs(+)（图5）。
图5 尿液培养结果：奇异变形杆菌ESBLs(+)
前列腺增生患者，尿检发现白细胞和细菌的增多，提示临床存在尿路感染可能，并建议做尿液培养鉴定。培养结果提示：奇异变形杆菌ESBLs(+)感染。复检发现了多量磷酸铵镁结晶和磷酸钙结晶，考虑存在感染性尿路结石的可能，是否要提示临床？
查阅病例发现该患者1年前诊断为双肾结石（上尿路结石），之后又诊断为膀胱结石（下尿路结石）。反复形成的尿路结石和磷酸铵镁结晶之间有什么关系？前列腺增生、奇异变形杆菌在结石的形成中又会起到什么作用？
首先，该患者患有前列腺增生，引起尿道梗阻，有利于结石的形成；其次，该患者尿道梗阻，长期留置尿管，引发奇异变形杆菌感染，奇异变形杆菌是引起尿路结石常见的病原菌，其产生的脲酶能分解尿素产生氨，使尿液成碱性，有利于磷酸铵镁结晶的形成与沉积，加速尿路结石的形成。
患者结石的形成既有物理因素也有化学作用。综合考虑，该患者感染奇异变形杆菌是反复发生尿路结石的主要致病因素。医生通过采取经尿道前列腺等离子电切术和膀胱结石钬激光碎石术，对患者进行前列腺切除和结石消除，并给予术后抗感染对症治疗。
感染性结石约占泌尿系结石疾病的15%，该类结石是由产生脲酶的细菌持续感染引起的，在这些细菌中，最重要的脲酶生产者是变形杆菌、克雷伯氏菌、假单胞菌和葡萄球菌属。
奇异变形杆菌易引起导尿管相关的尿路感染，其感染主要包括两种毒力因子，脲酶和MR/P菌毛。李采青等研究发现奇异变性杆菌相比铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，有更丰富的尿素酶，可迅速将尿素分解成氨和二氧化碳。氨与水发生反应，变成铵离子和氢氧根离子，形成碱性环境，利于变形杆菌的生长繁殖。
在碱性环境中，铵与镁、磷酸盐和水结合，形成磷酸铵镁结晶；二氧化碳最终分解成碳酸盐，与钙和磷酸盐结合成形成碳酸钙磷灰石。文献报道结晶可在菌内或菌周发生，在细菌周围生长的晶体可以沉降在细菌表面，形成一层磷酸盐覆盖层；细菌内部形成了磷灰石晶体。经过细菌分解产生的微石，可能成为形成结石的起点。
在碱性环境(磷酸铵镁和碳酸盐磷灰石溶解性差)和不断有新的粉尘供应下，这些微石可以迅速生长，4~6周形成感染性结石，此过程类似滚雪球，汤圆的制作过程。
奇异变形杆菌的菌毛具有高度黏附性，帮助奇异变形杆菌在尿道定植，抵抗尿液的冲刷，各种蛋白水解酶以及溶血素等毒力因子，增强了奇异变形杆菌的侵袭力，帮助奇异变形杆菌躲避免疫系统的攻击，也易导致尿路感染。
结晶是尿液检查常见的有形成分之一，通过人工镜检可明确结晶的类型。当尿路感染同时发现多量结晶时，需要考虑感染性结石发生的可能，通过培养鉴定明确结晶与致病菌的关系，同时结合检验结果与临床信息的综合分析，提示临床及时采取有效的诊疗措施，排除潜在的隐患，可避免感染性结石的反复发生。
因此，这个案例告诉我们，复检人员遇到尿路感染伴有多量结晶的标本时，要高度重视，及时与主管医生沟通，争做优秀的检验侦察兵。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
