软组织填充剂注射是最受欢迎的面部年轻化方法之一。脑梗塞和眼动脉闭塞是罕见的灾难性并发症，尤其是当面部美容填充剂由没有经验的医生注射时。放射科医生和整形外科医生需要提高他们对填充剂相关并发症的认识，以便早期诊断和干预以改善患者预后。本次给大家分享一篇发表在《Scientific Reports 》上的文章，作者的研究旨在探讨美容面部填充剂注射引起的严重脑部和眼部并发症的临床和影像学特征。此外，还讨论这些患者的发病机制、治疗和预后。脑梗塞和眼动脉闭塞是美容填充剂注射的罕见但灾难性的并发症；它们主要发生在填充剂注射到眉间和鼻部区域、鼻唇沟或前额后，按报告病例的顺序排列，总体发生率相当低。面部美容填充剂注射后视网膜动脉阻塞的机制提出为逆行栓塞。物质从注射区域回流到颈内动脉和面小动脉是由于压力和血管网络而发生的，导致眼脑梗塞、皮肤缺血和坏死等并发症（图 7）。 患者通常在充盈手术期间或之后不久出现突然的视力丧失、头痛、意识改变和肢体无力。快速而广泛的脑缺血和梗死后出血可导致不可逆的脑损伤，甚至死亡。![]()
图1：面部区域血管解剖结构的示意图以及透明质酸和自体脂肪注射的可能阻塞机制。图示显示，注射区的物质由于压力和血管网络而回流到颈内动脉和面小动脉，导致眼脑梗塞、皮肤缺血和坏死等并发症。CCA，颈总动脉;ICA，颈内动脉;ECA，颈外动脉;IOA，眶下动脉;FA，面动脉;STA，颞浅动脉;STrA，滑车上动脉;SOA，眶上动脉;STAFB，颞浅动脉额支;STAPB，颞浅动脉顶支;DNA，鼻背动脉;OA，眼动脉;CRA，视网膜中央动脉;LA，泪动脉。因此，对严重的填充剂相关并发症的认识至关重要，因为早期诊断和适当的干预可以改善患者的预后。本研究分析了 12 例与面部美容填充剂注射相关的眼动脉或视网膜动脉阻塞患者 （10 例接受 HA 注射的患者和 2 例接受自体脂肪注射的患者）。共纳入 12 名女性，平均年龄为 38.5 ± 11.3 岁 （范围，22-61 岁）。注射的 HA 填充剂量为 0.1-0.3 ml。从发病到住院的平均时间为 19.4 小时 （范围 0.5-72 小时），平均随访期为 25.7 ± 21.3 天 （范围，7-90 天）。鼻子区域是注射 HA 的最常见部位 （50%，5/10），并导致动脉阻塞 （2 例 OAO 患者、2 例 CRAO 患者、1 例 BRAO 患者和 2 例 ACI 患者）。第二常见的部位是眉间区域 （n = 3,1 名 OAO 患者，1 名 CRAO 患者，1 名 BRAO 和 SOA 患者），其次是眶前区域 （n = 1,1 名 CRAO 和 ACI 患者）和脸颊区域 （n = 1,1 名 CRAO 和 ACI 患者）。然而，将自体脂肪完全注射到脸颊 （100%， 2/2） 分别导致 CRAO 和 OAO。共有 66.7% （8/12） 的患者在栓塞发生后未接受 IATT，但在医院接受了球后透明质酸酶注射 （RIH） 、前房穿刺术 （ACP） 或按摩治疗。共有 33.3% （4/12） 接受 IATT 的患者显示视力有所改善。视力预后较差，5 例患者 （41.7%） 的最终视力为无光知觉 （NLP）。人口统计学和临床特征见表 1。表 1：患者的人口统计学和临床数据。
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ACI：急性脑梗死;CRAO：视网膜中央动脉阻塞;OAO：眼动脉闭塞;BRAO：视网膜分支动脉阻塞;SOA：眶上动脉;HA：透明质酸;SLOV：突然视力丧失;IATT：动脉内溶栓治疗;RIH：球后注射透明质酸酶;ACP：前房穿刺术;CF：数指;LP：光感知;NLP：无光感知。患者的主要影像学表现总结于 表 2 中。在这项研究中，8 例患者接受了脑部 MR 成像，结果显示异常。6 例患者还出现相应的神经系统症状，包括头痛 （5 例） 、对侧偏瘫 （2 例） 和尿失禁 （2 例）。仅对 4 例患者进行了 DSA。![]()
CT 图像：发病后 1 至 18 小时间获得的 6 名患者的 8 次头部 CT 平扫扫描均为阴性。患者 2 的 CTA（图 2）。） 显示右侧眼动脉闭塞和正常的左眼动脉，而同一患者的 CT 灌注图像显示大脑的灌注参数 （CBF 、 CBV 、 MTT 和延迟时间） 正常。![]()
图3：（A） 填充剂注射后 7.5 小时患者 CTA 图像。白色箭头表示正常的左眼动脉，而无法观察到右眼动脉，反映其闭塞。（B） CT 灌注图像显示达到峰值灌注的时间正常。（C） 20 小时后的弥散加权成像显示右眼增厚的视神经中段性高信号病变。（D， E）弥散加权成像显示双侧额叶和顶叶以及右侧枕叶的分水岭梗死。（F） 两天后获得的磁敏加权图像，显示右大脑半球梗死后出血。MRI 特征：接受脑部 MR 成像的 12 例患者中有 5 例 （41.7%） 表现出多灶性急性/亚急性梗死，占所有脑病变患者的 62.5%，以及 3 例单侧和 2 例双侧大脑半球，主要涉及额叶和顶叶，尤其是分水岭区。病灶的最大尺寸从 3 mm 到 7.5 cm 不等。所有病灶在 T1WI 上均表现为低信号至等信号，在 T2WI 上表现为高信号至等信号。患者 2 在 SWI 上观察到脑出血，如图 2 所示。当患者症状恶化时，她被转移到另一家医院。在患者 6 的 FLAIR 上观察到蛛网膜下腔出血 （SAH）。患者 2 和 6 表现为右侧视神经急性缺血，伴有视神经肿胀和 DWI 弥散受限（图 D）。）。![]()
图 4：一名 22 岁女性患者突然失明。（A） 弥散加权成像显示急性右视神经缺血。（二、三）弥散加权成像显示散在的急性脑梗死，主要发生在双侧流域地区。（D） 显示蛛网膜下腔出血的液体衰减倒置恢复图像。导管血管造影：对 4 例接受 1200 U 或 1500 U 透明质酸酶超选择性眼内注射的患者进行 DSA。流向眼球的血流受到影响，因为在所有患者中都观察到眼动脉远端分支的血流停滞。患者 1 表现出右视网膜中央动脉阻塞（图 1）。 右额叶和枕叶有小梗死。在患者 3 中观察到左侧 MCA 的充盈缺损（图 3）。 多发性脑梗死病灶。![]()
图 5：（A） 右侧颈内动脉造影显示右侧视网膜中央动脉闭塞，如圆圈和箭头所示。（B-D）液体衰减倒置恢复和弥散加权成像表明右侧额叶和枕叶有散在的急性梗死。![]()
图 6：（A） 左侧颈内动脉造影显示左侧大脑中动脉充盈缺损。（二、三）弥散加权图像显示左侧尾状核和左侧额叶和顶叶的几个小的急性梗死病灶。▌治疗和结局
平均住院时间为 6.8 天 （范围 3-11 天）。4 例患者接受选择性眼动脉内透明质酸酶给药，5 例患者接受球后透明质酸酶注射，2 例患者接受前房穿刺术，1 例患者接受眼部按摩治疗。5 例患者仍无光觉，而 2 例患者视力明显改善。患者 2 患有严重脑梗死和梗死后出血，被转入另一家医院。患者 3 左侧 MCA 的急性血栓形成病灶采用支架摘除术治疗，以确保血运重建。患者 1 、 6 和 10 患有急性脑梗死，并接受保守高压氧治疗 （HBOT）。
在本研究中，我们总结了 12 例接受与血管并发症相关的面部填充剂注射患者的临床特征和放射学表现。尽管所有接受填充剂注射的患者更常受累 OAO 或其分支，但 5 例患者在 MRI 上发现脑梗死。放射学检查结果包括 DSA 上 MCA 充盈缺损和眼动脉远端分支血流停滞、CTA 上 OA 闭塞、视神经缺血、常规脑部 MRI 上脑梗死和 SWI 上出血。患有 HA 相关眼脑严重血管并发症的患者大多表现为视力模糊、头痛、恶心和呕吐等症状。血管并发症的机制可能与吻合口血管的丰富和不适当的外科手术有关。大多数面部注射区域的血液供应主要来自眼动脉和颈内动脉分支。眼动脉有多个分支，例如鼻背动脉、角动脉、滑车上动脉和眶上动脉，它们与面部的许多其他动脉吻合。在面部区域进行注射时，针尖可能会穿透动脉；然后，当柱塞压超过收缩压时，填充物可以逆转动脉中的流动，以栓子的形式移动，向眼动脉、视网膜动脉和颈内动脉的起点传播，随后到达脑循环并造成脑损伤 。逆行血流的可能进入因注射部位而异：滑车上动脉和眶上动脉是眉间和前额区域逆行血流的可能进入部位。来自眼动脉、角动脉或鼻外侧动脉的鼻背动脉与面动脉的吻合是鼻子和鼻唇沟逆行血流的可能入口。眼动脉闭塞多是由于鼻内注射造成的，6 例患者出现视神经缺血，这可能是由眼动脉引起的。然而，视网膜动脉的阻塞主要是由于眉间注射。本研究中的 3 例患者在眉间接受了 HA 注射，其中 2 例因视网膜动脉栓塞而出现临床并发症，这与上述机制一致。我们研究中仅在面部一侧注射的两名患者患有双侧脑梗塞，可能是由于逆行流入 Willis 圈，栓子通过该圈到达对侧大脑半球，类似于之前研究的结果。自体脂肪比 HA 更频繁地导致单侧永久性失明。与自体脂肪相比，Park 等人报道了 HA。更有可能阻塞眼动脉的远端分支。然而，与他们报告仅在脂肪注射患者中可见的大充盈缺损不同，在我们的 HA 注射患者中，患者 3 的左侧 MCA 和患者 2 的右侧 OAO 中发现了大充盈缺损，这表明 HA 相关的栓塞也会导致脑梗塞和视力丧失。本研究中的 3 例脑梗死患者接受了 HBOT 而不是溶栓，因为他们当时因视力丧失入院，随后在 MRI 上检测到脑梗死，但是，溶栓的时间窗已过。Nguyen NB 等人提出 HBOT 是一种非药物治疗，可以减轻脑梗塞患者的功能性症状、改善活动能力并缩短治疗时间。根据一项汇总分析，面部注射后出现严重并发症的患者中有 12.9-24% 发生脑梗塞。在韩国视网膜学会之前的一项全国调查中，在面部填充剂注射后眼动脉及其分支闭塞的患者中发现了脑梗塞患者。在接受脑部 MR 成像的 31 例患者中，12 例 （39%） 患有局灶性或多灶性脑梗死；然而，这些患者中只有 6 例伴有神经系统症状，包括对侧偏瘫和构音障碍。在我们的研究中，12 名患者中有 5 名 （41.7%） 患有脑梗塞，其中只有 3 名报告了神经系统症状。大多数患者在手术期间或手术后不久发生脑梗塞，然而，据报道有 5 例患者晚发 9 小时。根据 Xin L 等人的说法。，只有 15% 的通过 MRI 或血管造影确诊脑梗死的患者有神经系统症状。填充剂相关的脑梗死在接受自体脂肪填充剂的患者中比接受 HA 填充剂的患者更常见。在这项研究中，六分之五的患者注射了 HA，近一半的患者（十二人中有五人）在 MRI 上伴有脑梗塞，有时甚至是双侧或多灶性脑梗塞。6 例患者发病后进行 8 次 CT 扫描，无脑梗死或出血；然而，随后的 MRI 显示多灶性急性/亚急性脑梗死。为了获得软组织的高分辨率成像和检测缺血的敏感性，我们强烈建议应尽早进行 MRI 检查，以发现早期缺血，即使不存在神经系统症状，也可以进行早期干预。然而，在这项研究中，4 例填充剂注射后视力丧失的患者没有接受 MRI 扫描，因为他们没有表现出神经症状。据信，脑缺血的实际发生率高于报告的发病率，因为每年都会进行许多 HA 充盈手术，并且由于缺乏无症状或轻微症状患者的脑部 MRI 数据。视力丧失的患者有必要接受 MRI 扫描以发现潜在的脑神经和视神经损伤。尽管透明质酸酶可以有效降解皮肤中的透明质酸，但使用球后注射透明质酸酶来逆转 HA 相关失明仍然存在争议。理论上，透明质酸酶可能有助于预防早期 HA 衍生的脑栓塞。透明质酸酶的适当剂量被认为是 2-4 mL （1500 U）。最近也有超选择性动脉内溶栓的报道。Xiao 等人提出，及时的 IATT 对面部填充剂注射引起的眼动脉栓塞有效。在我们的研究中，透明质酸酶的血管内给药减轻了 5 例患者的眼动脉及其分支的闭塞，但只有 2 例患者在治疗后出现视力改善。因此，透明质酸酶的超选择性血管造影递送可能对逆转视力的影响有限。尽管使用了透明质酸酶，但恢复率低的部分原因可能是症状发作和透明质酸酶注射之间的差距过大，在我们的研究中从 0.5 到 72 小时不等，12 名患者中有 9 名超过了 4 小时的阈值。然而，所有患者都是从其他诊所转来的，需要进行术前检查，因此很难在黄金时间内管理患者。Zhang 等人。得出结论，透明质酸酶和尿激酶的联合使用比单独使用透明质酸酶更有效。深入了解鼻-眼-脑血管 4 的复杂解剖结构，使用温和的技术使用正确的压力注射填充剂，以及选择小体积的适当区域，是避免严重后果的关键因素。注射前抽吸可能会防止填充剂逆行栓塞。此外，建议使用钝针或套管，以避免刺入血管和可能的后续并发症。尽管本文提供了 12 个有价值的案例，但本研究有几个局限性。首先，纳入了一小部分人群，尽管这个样本量大于以前许多仅包括一名患者的病例报告。其次，我们通过在电子病历中搜索关键词来排除患者，这可能引入了选择偏倚。最后，并非所有患者都接受了脑部 MR，因为 CT 对检测小型早期脑梗死不敏感，并且脑损伤患者可能被忽视和低估。总之，美容填充剂注射会导致紧急和灾难性的脑部和眼部并发症，例如失明和脑梗塞。初始放射学检查，尤其是 MRI，对于检测中风至关重要，因为有些中风可能无症状。对严重并发症的认识可能有助于注射者避免血管不良事件，并有助于临床医生立即正确治疗并发症。
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