wq华斌老师您好，感谢您将知识传播，关注多年，有一个病例始终萦绕心头，不知道自己当时诊断的对不对，请您教我。本病例因患者拒绝治疗未取得病理结果，根据超声的现象，考虑了倾向性诊断。
50岁男性因右侧颈部包块来院就诊。患者于1周前因咽喉干涩不适，无意中触及右侧颈部有一结节，外观可见结节位置皮肤稍隆起，无红肿等肤色改变、不发热、无疼痛感。第一次超声检查：灰阶超声显示右侧颈内静脉管壁光滑，于中段管腔内可探及一个大小约17x12mm等回声结节，边界清晰，形态规则，呈椭圆形，内部回声尚均，与静脉前壁关系密切；彩色多普勒超声显示横断面静脉管壁11点方向至结节内部可见一血管连接，结节内部可见较丰富血流；脉冲多普勒超声显示静脉管壁与结节连接血管频谱为低速低阻动脉血流；考虑诊断颈内静脉化脓性肉芽肿（肉芽肿型血管瘤）。
患者入院准备手术，因新冠疫情，医院部分科室封控，患者自行回家，听其他医生朋友建议，服用莫西沙星两周后超声检查：灰阶超声显示右侧颈内静脉中段管腔内结节体积较前缩小，形态大小约12.3x9mm，结节内部可见较丰富血流；脉冲多普勒超声显示频谱为低速低阻动脉血流。患者同时做了甲状腺超声，结果在下面的PPT中，后做了甲状腺手术，颈内静脉内的这个结节在后边复查中完全消失。
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华斌答：
我们首先要感谢白医师给我们提供了一个非常精彩的病例。尽管我们没有获得病理证实的机会，但也正是因为各种机缘巧合没有按时手术才使我们有机会观察到这样一个颈内静脉结节自限消失的过程。我们可以根据已有的基本知识对这个病例做一个简单的分析，进而推测出它最有可能的诊断是什么？我们推测的前提是：颈内静脉内的这个结节的消失应该与后续的抗生素治疗和中药治疗关系不大，它的消失很可能是一个自限性的过程。白医生在他的PPT中其实已经提到了主要的鉴别诊断：颈内静脉化脓性肉芽肿、静脉内血栓形成、癌栓、血管内筋膜炎、血管内乳头状内壁细胞增生（即马松瘤）。我们逐一进行分析，看看哪个是最可能的诊断。首先静脉内血栓形成应该是可以排除的。因为颈内静脉的血栓形成通常有介入的病史，更重要的是颈内静脉血栓通常内部不会有血流信号。从形态上血栓也很少形成这种球形的形状。其次癌栓的可能性也不大。尽管患者有典型的甲状腺乳头状癌和淋巴结转移，但甲状腺乳头状癌转移到血管腔内还是极其极其罕见的。而且从结节的变化过程来讲，它也完全不是一个癌栓的变化过程，癌栓不可能消失。第三，马松瘤的可能性也可以基本上排除。马松瘤通常发生在比较表浅的病变血管内（比如瘤样扩展的血管、伴有血栓的血管等等）。发生在正常管腔内的马松瘤是非常罕见的。剩下两个就是血管内化脓性肉芽肿和血管内筋膜炎。这两个哪个可能性最大呢？按照白医生的判断，应该首先考虑血管内化脓性肉芽肿。不过我判断血管性化脓性肉芽肿的可能性应该是低于血管内筋膜炎的可能性的。化脓性肉芽肿这个名字其实是不太准确的。因为它第一跟化脓没有关系，第二跟肉芽肿也没有关系。这是最初的病理学家的一个错误认识，导致了一个错误命名。化脓性肉芽肿本质上是小叶毛细血管瘤，是血管瘤的一个特殊类型。它更好发于皮肤和粘膜，发生在血管内的化脓性肉芽肿，病理学上跟发生在皮肤和黏膜的病变没有本质差别。从文献上来看，小叶毛细血管瘤是逐渐长大的，很少有自限消失的报道，也没有抗生素或其他药物治疗后消失的报道。因此推测这个颈内静脉的结节是小叶毛细血管瘤的可能性不太大。血管内筋膜炎非常罕见，文献中都是个例报道，它实际上是结节性筋膜炎的一个特殊类型。从病理学上和免疫组化分析上，血管内筋膜炎与软组织内的结性筋膜炎，本质上是一个疾病。我们知道软组织内的结节性筋膜炎是一个自限性疾病，大部分的结节性筋膜炎都有一定的自限性。尽管文献中没有查到血管内筋膜炎发生自限性改变的报道，但我们根据软组织内的结节筋膜炎的特征来推测：血管内筋膜炎应该也具有自限性的特征。白医生在鉴别诊断当中提到：血管内筋膜炎累及血管各层，发生在大血管腔内的未见报道，因此不予考虑。这个说法其实是不准确的。华西医院的Chen Guoxin 等人就曾经报告过一个发生于颈内静脉的血管内筋膜炎的病例。从文章发表的影像学图片上来看，其声像图和CT所见与白医生的这个病例几乎是如出一辙（见下图，Chen GX, Chen CW, Wen XR, Huang B. Intravascular Fasciitis of the Jugular Vein Mimicking Thrombosis and Sarcoma: A Case Report. Front Surg. 2021 Sep 27;8:715249. doi: 10.3389/fsurg.2021.715249. ）。![]()
由此我推测白医生提供的这个颈内静脉结节的病例很有可能是血管内筋膜炎。而且我们还可以推测血管内筋膜炎可能具有一定的自限性，以后我们遇到类似的病例，其实不必急于手术，可以观察一段时间，根据病变的变化，再决定进一步的处理方案。欢迎有类似病例经验的医生，把你们的病例分享出来。我们共同分析学习。![]()
