撰文 | 王洪武 唐琳 律师
《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
由此确定了保险人对免责条款的提示和明确说明义务。
实务中，对提示义务，通常以“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”作为履行提示义务的方法，但对于如何进行明确说明，则存在较大争议。本文以笔者办理的一起保险纠纷为例，对保险人的明确说明义务进行分析。
2017年韩女士通过FH保险代理公司为自己一岁半的儿子小明购买了TA人寿保险公司的《TA重大疾病保险》。约定被保险人小明于18周岁保单生效对应日之前发生重大疾病，TA保险公司按本合同疾病保险金额（30万）的200%给付重大疾病保险金。2023年7月小明被医院确诊为“先天性心脏病：Ebstein’s畸形（三尖瓣隔瓣、后瓣下移），三尖瓣反流（中-重度）”，随后韩女士向TA保险公司理赔，TA保险公司以小明所患疾病为先天性畸形，属于责任免除范围拒赔。后韩女士向法院起诉。一审法院认为TA保险公司已尽到提示和说明义务，免责条款对其有约束力，判决驳回韩女士的诉讼请求。韩女士不服，提出上诉。二审法院认为TA保险公司未尽到明确说明义务，不能免除保险赔偿责任。最终判决TA保险公司向韩女士、小明给付重疾保险金70万元。
小明身患先天性心脏病，根据ICD-10，属于先天性畸形，为保险合同责任免除范围。TA保险公司对保险合同责任免除条款进行了加粗加黑，与其他条款相区别，投保人韩女士在《投保申请确认书》《保险单送达确认书》中签字确认，并在电话回访时确认阅读并理解责任免除条款，认定保险人履行了明确说明义务。
ICD-10属于世界卫生组织公布的国际疾病分类标准，国家已对ICD-10作出公示，任何普通人均可以公开查阅，ICD-10系医学术语非保险术语，不是保险领域的标准，亦非TA保险公司制定，投保人要求TA保险公司对医学术语进行解释说明，超出了保险人解释说明义务的范畴，在实践中也不具有可操作性。
本案保险条款免责情形，其释义指引为ICD-10，ICD-10属于相关免责条款的延伸或附属内容，保险人对此应尽到提示说明义务。本案中，保险合同仅对“先天性畸形、变形或染色体异常”的文字加粗，但“先天性畸形、变形或染色体异常依照ICD-10确定”的释义未加黑加粗，与前后条款没有区别，不足以引起投保人注意。投保人虽在投保提示书及确认书、回访中确认阅读并理解责任免除相关内容，但上述内容对免责条款的表述概括笼统，未提及本案争议的先天性畸形及ICD-10的概念、内容及其法律后果，不能认定保险人已履行了明确说明义务。
ICD-10是世界卫生组织制定的国际统一疾病分类方法，其中“遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常”是专业性较强的医学概念，不为社会公众广泛知晓和常人能够理解的知识，对其内容提示说明与否，与保险人是否免责具有重大利害关系。从保护保险消费者合法权益的角度而言，作为专业机构的保险公司对于保险合同中涉及免责事由的条款特别是专业性较强的内容，应当主动进行提示和告知说明，否则相关条款不产生效力。本案保险人未能充分证明对于免责条款已向投保人尽到了提示与明确说明义务的情形下，故不能免除保险赔偿责任。
本案一、二审法院两种不同的判决理由，代表了实务中对保险人明确说明义务的截然不同的两种观点。笔者对二审法院的观点持赞同态度。理由如下：
（一）作为专业机构，保险人应当积极、准确的履行《保险法》规定的明确说明义务，不能因为需要说明的内容具有一定的专业性而怠于履行
本案审理过程中，原被告双方争论最为胶着的一个问题是，保险人是否应当向投保人提供保险合同中用于解释“先天性畸形”的文件，即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）？被告TA保险公司认为，ICD-10是世界卫生组织公布的国际疾病分类标准，国家已公示，投保人可以自行通过网络进行查询。因此，无需向投保人提供。且，ICD-10中关于“先天性畸形”属于医学专业术语，保险人没有能力进行解释。
笔者认为，被告TA保险公司的这一观点是不能成立的。因为，明确说明义务是保险人的法定义务，既然是法定义务，就意味着保险人必须履行，而不能因为履行有难度而拒绝履行。此其一。其二，相对于保险机构的专业性来说，一般投保人更缺乏相应的知识和能力，更不具备自行查询和了解的条件。即便是个别人有这样的能力，也不能推及所有的投保人都具有这样的能力，更不能因此而将其转变成投保人应当履行的义务。其三，ICD-10也并非经国家法定机关进行公示，不具有公示效力，对投保人无约束力。ICD-10虽然在人身保险合同中被保险人普遍引用，但国家对此类国际标准并无法定的机构进行公示或认可，普通民众也无法通过法定的渠道进行查询。因此，要求一般投保人自己了解其内容，显然不合情理。
（二）保险人不能用概括性的内容来替代明确说明义务
原被告双方争议的另一个焦点问题是，保险人在相关投保文件如投保告知书中对“责任免除”标题加粗加黑，以及在投保后的电话回访中提及责任免除，但未将免责的具体内容及法律后果进行明确的提示和说明，是否能认定保险人尽到明确说明？对此，TA保险公司认为，投保告知书等文件中已将包含“责任免除”等内容的告知事项进行加粗加黑，且在投保后的回访询问中已明确询问到投保人是否知道责任免除内容，投保人回答称知道。因此，可以认定TA保险公司就责任免除进行了提示和明确说明。
对此，笔者不能赞同。首先，根据《保险法》司法解释（二）第十一条第二款规定，保险人必须对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果作出解释说明的，才能认定保险人履行了明确说明义务。因此，用仅仅概括性的语言对“责任免除”进行告知，不符合该条的规定，不能认定为履行了明确说明义务。其次，对含有“责任免除”内容的标题加黑加粗，最多只能认定保险人尽到了提示，但不能说明投保人已知晓“责任免除”的具体内容和法律后果。其三，本案中“先天性畸形”免责条款并非法律规定的禁止性情形如自杀、酒驾等，保险人必须进行明确说明，才产生法律效力。其四，对于电话回访，则通常作为保险人程序性工作的一部分，本案电话回访中也并未对“责任免除”的具体内容、事项及法律后果向投保人进行询问，不能证明保险人尽到明确说明义务。
（三）明确说明义务的履行时间应当是在合同订立时
《保险法》第十七条第二款对保险人履行提示和明确说明义务的时间进行了规定：即订立合同时。但在实务中，保险人通常未按要求进行，甚至法院在审理案件时，对此规定也有所忽视。
以本案为例，TA保险公司在投保人投保时，并未将作为解释“先天性畸形”的文件ICD-10提供给投保人，甚至称这是投保人可以自己查询得到，这显然是没有按照该条的规定来操作。而本案一审法院则认为“TA保险公司对保险合同责任免除条款进行了加粗加黑，与其他条款相区别，投保人韩女士在《投保申请确认书》《保险单送达确认书》中签字确认，并在电话回访时确认阅读并理解责任免除条款，认定保险人履行了明确说明义务”，一审法院将投保单、合同条款、回访记录等不同时间产生的文件放在一起来论述保险人已履行明确说明义务，可见其并未注意到明确说明义务的履行时间。
（四）正确理解《保险法》司法解释关于明确说明的规定
《保险法》司法解释（一）第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”《保险法》司法解释（二）第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”应当说，司法解释对于如何进行明确说明有明确规定。但实务中，为什么会产生如本案一二审法院截然不同的两种观点？
就本案来说，主要问题在于合同免责条款的“先天性畸形”是否是“常人能够理解”的？TA保险公司认为，先天性畸形从字面意思出发就可理解，不存在其他解释，因此是明确的。对此，笔者认为，先天性畸形本身就存在着多种含义，其中涉及众多的医学专业术语，并非常人通过字面意思就可以完全理解，否则保险合同也无须通过释义的方式，引用ICD-10来进行解释。一审法院的错误在于，未正确面对“先天性畸形”的专业性，不当豁免了保险人的说明义务，简单套用了司法解释（二）第十三条第二款的规定，仅以投保人在投保单、告知书等文件上的签字，就认定保险人进行了说明，而没有分析该等文件是否满足司法解释（一）第十一条第二款关于免责条款的“概念、内容、其法律后果”。
先天性畸形属于保险合同免责情形，但何为先天性畸形由ICD-10确定。ICD-10作为医学专业文件，非普通人基本常识或普通教育所能掌握，对于“先天性畸形”的医学术语，作为精通保险业务和保险技术的保险人不提供、不解释，反之将对医学专业知识的查询识别责任由普通投保消费者承担，没有医学背景的普通消费者未掌握该信息将承担法律上的不利后果，并非《保险法》第十七条的立法本意。
保险制度作为现代生活中一种有效的风险防控和风险分散制度，其功能和作用已得到我国《保险法》的肯定。但目前社会上大量充斥着“保险是骗人的”这样的声音。普通民众对保险持有怀疑、否定态度的大有人在。最近更是出现了以帮助退保为职业的人，在互联网上大肆进行营销。为什么会出现这样情况？究其原因，还是保险公司在销售保险产品时不规范所致。对此，笔者认为，司法裁判应充分发挥故有的规范和矫正功能，对社会生活中存在的不合理、不规范、不道德以及违法犯罪起到引导、纠偏和惩治的作用，对保险公司及其从业者提出更高的要求，规范其行为，消除社会对保险的误解，使其能够更充分、有效地发挥其社会保障与金融安全的功能，服务于社会。而对普通的投保人，则应采取更宽容的态度，使其真正的相信保险、认可保险，并充分利用好保险工具，为其家庭幸福作出妥当的安排。
重庆百君（成都）律师事务所副主任、高级合伙人，毕业于西南政法大学，执业近三十年，具有丰富的实务经验。办理诉讼案件的风格极为细腻，擅长在细微处发现有利证据，从而为取得全案的胜利打下坚实的基础。对于非诉讼项目，则擅于交易模式的设计、谈判、协调，特别对处理涉群事件有丰富经验。执业领域：建设工程、保险金融、公司合规等。
重庆百君（成都）律师事务所律师，四川大学法律硕士，中南大学环境工程学士，CFA-ESG、高级注册ESG分析师证持证人。执业领域：民商法（保险金融）、环境能源（双碳ESG）。
