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一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄露，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。
二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。
三是三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。
本次事故中，值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，也未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。3名护理员于2024年3月9日后入职，未参与消防安全演练培训；病区设置不合理，不能自理或行动不便的患者被集中安置在3层，大部分患者无自主逃生能力；危重病患者移动难度大，楼内通道被占用堵塞、转移条件差，救援转移困难。4月4日4时0分59秒，护理员何玉竹进入东莞康怡护理院有限公司三层303房间，帮9号床老人换纸尿裤；4时13分42秒，303房间门口对出走廊有光线变化；4时16分04秒，303房间门口有黑色浓烟，并伴有火光；4时17分11秒，303房间门口及走廊充满黑色浓烟，并伴有火光。起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。2024年4月4日4时18分许，护理员何玉竹发现着火，随后告诉护理员罗美英，罗美英叫醒值班医生（实习医生）梁林。4时19分许，梁林和何玉竹往303房间查看（此时，罗美英按响警铃），发现浓烟太大后往回跑，梁林、何玉竹和罗美英跑向值班室方向，罗美英按了走廊处的呼叫器。4时20分许，梁林拨打119报警电话，并到护士休息室叫醒护士刘贞。4时35分许，值班医生梁林与护士刘贞、护理员何玉竹、罗美英、唐永娇在护士站疏散病人至一楼空旷地方。护理院内其他人员得知火灾发生后，参与自救互救，并往一楼空旷地方逃生。本起事故共造成4人死亡、9人受伤，造成直接经济损失人民币251.1316万元。根据广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的4份鉴定书，广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的2份《检验报告》，303房间7号床、8号床、9号床的3名老人符合烧死，302房间4号床老人符合吸入有毒气体及烟尘窒息死亡。1.据调查，东莞康怡护理院有限公司在发生火情时工作人员未第一时间佩戴防护用品扑灭初期火灾，贻误时机导致火势扩大；未有效组织人员疏散；消防控制室无人值班值守；消防控制系统调为手动状态，未人为启动，事发现场自动喷水灭火系统管道无水。经评估，东莞康怡护理院有限公司应急救援处置不当。2.事故发生后，消防救援队伍到达现场，第一时间控制灾情发展，成功扑灭明火、转移人员，应急救援措施得当。万江街道办事处及相关部门积极参与事故应急救援处置工作，未发生次生事故和衍生灾害。经评估，本次事故万江街道办事处和相关部门反应迅速、接应警情及时，处置工作合理、有效。但在信息报送方面，万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。
东莞康怡护理院有限公司未落实消防安全主体责任，未及时消除重大事故隐患。未落实消防安全管理制度，未落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制；历年来符合消防安全重点单位界定标准未进行申报，未确定消防安全管理人；未对消防、报警等设施设备进行定期检测和经常性维护、保养，导致火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统无法正常使用；未落实消防控制室24小时双人值班制度，安排未取得相关证书、不能熟练操作消防控制设备的保安兼任消防控制室值班人员；组织检查老年人居室防火措施落实情况流于形式，未及时消除火灾隐患，未严格用火已检，安全疏散通道堆放建筑材料，安全逃生出口上锁；未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，未向原备案民政部门办理变更备案。应急处置能力不足，人员配比达不到要求。灭火和应急疏散预案未针对失能失智长者专门制定疏散和安置措施，未逐一明确负责疏散的工作人员；未根据事故风险特点，组织针对失能失智长者疏散等关键环节的应急演练，变更经营场所后仅在开业前组织部分工作人员开展模拟疏散演练；未组织事故发生楼层值班医生、护士、护理员和当班保安接受消防安全培训；护理员配比达不到配备要求，无法及时疏散入住长者，导致火灾发生后未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。违规报建、发包二次装修工程，未落实建设单位法定职责。二次装修工程未取得施工许可证，装饰装修和消防施工图设计文件未经审查批准擅自施工，未将氧气管道纳入施工图设计文件审查范围；装饰装修施工图设计项目发包给不具备建设工程设计资质的海威公司莞城分公司，二次消防改造工程发包给不具备任何资质的益恒公司，并借用中塍公司营业执照和资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督登记、消防设计审查和验收工作，借用壹叁玖公司营业执照和资质办理消防验收工作；提供不符合消防设计标准的施工图给澳环公司设计并在避难间铺设氧气管道，将多楼层的避难间改建为疗养房。陈志威，东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理，主要负责人、消防安全责任人，未履行有关安全生产工作职责。未及时发现并消除重大事故隐患，未保证安全生产设施和安全生产条件符合国家规定，对事故负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关处理。疗养院、护理院、养老院等地老人多
因为老人大多行动不便
火灾发生后
往往会造成更大伤亡
2023年制定出台的《养老机构消防安全管理规定》要求，养老机构应当严格遵守消防法律法规规章；严格执行《建筑防火通用规范》等强制性消防标准，严格规范消防安全管理行为，防止火灾发生、减少火灾危害，切实保障老年人人身和财产安全。>>详细
同年制定出台的《养老机构重大事故隐患判定标准》，要求养老机构依法落实重大事故隐患排查治理主体责任，彻底排查、准确判定、及时消除各类重大事故隐患。>>详细
来源：东莞市应急管理局 中国应急管理等
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