GAS SAFETY
接错瓶阀、屡次擅自拆装……
一系列错误操作导致悲剧上演
发现阀门与调压器连接处异常 未正确处理
40多分钟后，烧烤师傅发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处异常，误认为调压器存在问题，便将调压器拆卸下来，经过一番外观检查和擦拭后，将调压器装回液化石油气瓶，再次点燃烧烤炉继续烤制食物。
几分钟后，他发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处仍然存在异常，再次对连接处进行拧紧操作后发现，液化石油气钢瓶异常问题并没有得到解决。于是，他又将调压器拆卸下来，烧烤区的几名员工围在一起进行查看，但他们也没找到原因。
随后，一名没有穿戴工作服的员工进入后厨，跟大家一起对液化石油气钢瓶阀门、调压器及连接软管进行了仔细查看。
最后，大家认为是调压器损坏，决定购买新调压器进行更换。烧烤师傅拿着从钢瓶上卸下来的调压器作为参照，来到前台向收银员取钱外出购买新的调压器。
自行安装新购调压器 仍无法点火
原因何在？一个小操作成灾难导火索
这个液化石油气钢瓶是“双嘴气瓶”，有气相阀和液相阀两个阀门。这位员工的操作导致原本朝内的液相阀朝外，随后他误将气相阀调压器安装到液相阀上。这位员工并不知道，就是这样一个小小的操作却酝酿着一场巨大的灾难。
事发当日，烧烤师傅发现异常后，大家误认为是液化石油气钢瓶没有气了，为了不耽误烧烤店的营业，一名员工搬来一个备用液化石油气钢瓶准备更换气瓶。
当大家正在拆卸调压器时，调压器与阀门接口处突然一股白雾状液化石油气喷出，于是他们快速将调压器顶回，液化石油气泄漏减缓。
误拉连接软管
随后，一名员工在关闭阀门时操作失误，导致液化石油气再次呈白雾状喷出，另一名员工试图关阀未能成功，反而误拉动连接调压器的软管，导致软管接口松动、泄漏量增大，瞬时间，整个烧烤区一片混乱，员工们眼睁睁地看着液化石油气泄漏而手足无措。
未彻底关掉明火
热菜区的员工发现液化石油气泄漏后，慌忙关掉自己使用的燃气灶火源，便走出了热菜区，却忽略了正在炖羊蹄的四眼燃气灶。
从烧烤店楼梯口的公共场所视频可以看到，员工们并没有离开后厨，而是在门口来回观望，有人找来灭火器，却不知道该往哪里喷射。
送错气瓶、未及时疏散人员……
多重因素叠加导致悲剧扩大
在同一空间内使用两种不同气源
送错气瓶
另外，按规定这类餐饮场所液化石油气应使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。
未及时开窗通风并关掉明火
未及时疏散人员逃生
营救窗口被封堵
从发现明显泄漏到发生爆炸，前后共计1分03秒。
后厨人员前后共计浪费了1分03秒，在这么短的时间里，二楼的人能逃生吗？
事故发生后，事故调查组救援评估组在环境相近的烧烤店，组织与遇难者年龄相仿的人员进行了模拟疏散演练，仅用时48秒，就将全部人员疏散到烧烤店门口。
如果当时烧烤店的经理和服务员能在液化石油气喷出后，第一时间组织二楼的顾客疏散，充分利用这1分03秒，将会最大限度地减少人员伤亡。
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来源：央视新闻
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