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近日
湘西土家族苗族自治州
应急管理局发布
吉首市民营小区工贸城
“12·15”火灾事故调查报告
2023年12月15日，湖南省湘西自治州吉首市民营小区工贸城发生火灾，起火原因为未熄灭的炭烤火炉炙热底部引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致。虽然这起火灾无人员伤亡，但过火面积1.8万方平米，直接经济损失923.6万元（不包括商户损失），造成较大社会影响。
此次火灾事故中
从20时21分感烟探测器报警
到21时27分火情才被发现
大火烧了一个多小时
2023年12月15日19时40分许
民营小区工贸城A栋一层西北侧的A1-105和A1-106门面内区域发生火灾。
20时21分许
民营小区工贸城A1-105商铺火灾感烟探测器报警，无值班人员进行核查。
21时04分许
业主向工贸城值班人员反映有异常情况，值班人员巡查后未发现起火位置。
21时25分许
海圳公司汇展中心值班人员巡逻时，发现民营小区工贸城上空有烟雾，随即拨打电话告知工贸城值班人员向清平，向清平立即前往烟雾点查看，并通知值班人员一同前往处置，现场浓烟较大，2名值班人员处置未果后撤离起火位置。
21时31分许
民营小区工贸城值班人员拨打119电话报警。湘西自治州消防救援支队指挥中心接警后，立即调派吉首市城区消防救援力量赶赴现场处置，支队全勤指挥部随警出动，并立即向省消防救援总队指挥中心、州委州政府报告，迅速提请州委、州政府启动湘西州重大火灾应急处置预案，调集州应急、公安、交警、医疗、住建、供水等联动部门到场协助处置。
经现场勘验、调查询问、
监控视频分析和调查实验
综合认定起火原因为
未熄灭的炭烤火炉炙热底部
引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致
为何一个未熄灭的炭火炉
能够造成如此大的损失？
在火灾调查和分析过程中
发现主要有以下几点原因
火灾蔓延扩大的主要原因
1.初起火灾发现晚，错失火灾扑救最佳时机。
2.消防控制室管理要求和值班应急程序不落实。
3.部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。
4.易燃可燃货物储存多，火灾荷载大，导致火势蔓延迅猛。
5.防火间距被占用，火势易蔓延。
6.火借风势，迅速扩大蔓延。
事故主要教训
1.消防安全管理力量配备不足。没有设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；民营小区市场义务消防队名存实亡，多数队员未能到岗，队员数量未达到市场从业人员数量的30%，值班人数不能保证扑救初起火灾的需要：自2021年1月与民泰公司续签订委托合同以来，一直没有安排专业人员在民营小区消防控制室值夜班，消防控制室消防设施操作人员只有1人持证上岗。
2.消防安全责任不落实。没有建立全员消防安全责任制，没有明确各级、各岗位消防安全职责或者职责不全，消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态：没有与第三方约定各自的安全生产管理职责；没有每月召开一次消防安全例会，并形成会议纪要或者决议。
3.防火巡查、检查流于形式。防火巡查、检查制度未明确检查的人员、内容、部位和频次，没有按照规定进行防火巡查、检查，没有按照规定对防火巡查、检查进行记录，在民营小区工贸城营业结束后仅进行治安检查，没有检查并消除遗留火种。
4.火灾隐患整治不彻底。没有彻底根除市场内出店经营、堵塞和占用安全通道，商户违规搭建以及违规使用明火的隐患，违规在市场内部分公共区域搭建门面出租并收取租金；没有将已排查出的“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障”的隐患以及上级交办的火灾隐患及时治理或督促业主治理，并上报主管部门。
5.消防安全教育培训没有实效。没有做到每半年组织一次全员消防安全培训的要求；消防安全宣传形式单一、内容简单，消防安全培训不全面；对商户的消防安全宣传不到位，导致部分商户违规使用明火、占道摆放货物和违规搭建等火灾隐患长期存在；没有对保安人员、义务消防队队员定期开展消防训练。
6.应急处置能力不足。没有制定完整的生产安全事故应急救援预案，仅制定了民营小区建材市场的灭火与疏散应急预案；没有每半年开展一次消防演练。
7.部分经营商户违规出店经营，车辆乱停乱放，在公共通道上放置货物，堵塞公共通道和消防通道。
8.部分经营商户存在私搭乱建行为，在敞开式外走道和连廊上安装可燃遮雨棚，造成楼栋间防火间距不足。
9.部分经营商户违规使用炭火、电火烤火取暖，存在火灾安全隐患。
10.部分经营商户违规飞线给电动自行车充电，存在电线损老化导致线路漏电、短路引发火灾等安全风险。
11.部分经营商户没有定期对其所属的固定生产经营场所进行防火检查，没有及时消除安全隐患，在违规使用明火后没有及时消除火种。
12.有关部门多次开展使用炭火和电烤炉、出店和占道经营乱搭乱建等整治工作后，部分经营户仍我行我素，违规行为屡禁不止。
4人被追究刑责
1.姜军梅，吉首市民营小区工贸城 A1-105 门店商户。长期在门店内违规使用明火，2023年12月15日离店前将炭烤火炉放置在 A1-105 门店内两个叠放的瓦楞纸箱的最上层纸箱表面，未熄灭的炭烤火炉炙热底部引燃瓦楞纸箱及周边可燃物引发火灾，是此次火灾事故发生的直接原因。对此负直接责任，涉嫌失火罪，已被公安机关采取相关强制措施。
2.吴锡常，海圳公司民营小区管理处副经理消防专干。落实民营小区消防安全管理制度和安全措施不力；没有按照规定实施防火巡查和定期检查；火灾隐患整改不到位；没有对保安人员、义务消防队队员定期开展消防训练；对商户的消防安全宣传不到位；消防控制室值班制度落实不到位，违规安排无证人员进行消防控制室值班，违规将消防联动控制器长期置于手动状态；没有将已排查出的“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障”的隐患以及上级交办的火灾隐患及时治理或督促业主治理，并上报主管部门。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。
3.刘浪，海圳公司民营小区管理处保安兼消防控制室工作人员。没有按照规定进行防火巡查、检查并进行记录；无证进行消防控制室值班；将消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。
4.龚七平，顺安公司法定代表人，主持公司全面工作。公司内部管理混乱，指派无相应资格的人员从事社会消防技术服务活动；在建筑消防设施月度维保记录表、季度记录表代替项目负责人、技术负责人签字、盖章；已排查出民营小区工贸城存在“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障’的隐患，仍然违规向民泰公司出具消防设施检测结论为正常的失实文件：在清楚民营小区存在重大火灾隐患未得到及时处理的情况下未向相关监管部门报备；没有对民营小区建筑消防设施完成每年一次的全面检测并做好检测记录。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，由吉首市应急管理局对其处上一年年收入一定比例的罚款。
>>文末点击“阅读原文”查看报告全文
《中华人民共和国消防法》第二十一条指出，自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。
国家标准《消防控制室通用技术要求》指出，消防控制室应单独设置在建筑内的首层或地下一层，同时必须采取防水淹措施。应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态。
国家标准《消防控制室通用技术要求》指出，消防控制室应单独设置在建筑内的首层或地下一层，同时必须采取防水淹措施。应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态。
《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）第十五条规定，设有消防控制室的单位，应实行24小时值班制度，每班不少于2人。
《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号）指出，对于未按照规定落实消防值班室值班制度的，或安排不具备相应条件的人员值守的单位，将被处以最高一万元的罚款。
