门诊统筹药店，医保基金使用常见违规问题及解决方案 （干货，建议收藏）
医保智能监控常见案例及分析10
一、艾地骨化醇软胶囊，0.5 μg；0.75 μg。
说明书
适应症
治疗绝经后女性骨质疏松症
用法用量
通常，成人口服艾地骨化醇 0.75 μg，一日一次。可根据症状适当减量为 0.5 μg，一日一次。
医保支付范围：
限绝经后女性骨质疏松症。
二、如何合规开药？
（一）根据限制内容，如果医保买此药需要满足3个条件：女性；已绝经；骨质疏松
（二）某地YB系统规则为
本次就诊使用了“艾地骨化醇软胶囊”，但结算信息中无“*骨质疏松*”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。
（三）我们该怎么做？
1.0版本：开给女性，且处方诊断中一定要含有“骨质疏松”这个词（这个数据医保系统一般是要求上传）
2.0版本：处方诊断优化为“绝经后骨质疏松”或“绝经后骨质疏松伴有病理性骨折”
3.0版本：年龄控制，45岁以下女性不要开此药。
中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经的平均年龄在48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经。
来源：《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》
4.0版本：保留顾客绝经证明材料，药物或手术。
（四）医保目录—支付限制中涉及“绝经”的药品
| 注册名称 | 备注 |
| 艾地骨化醇软胶囊 | 限绝经后女性骨质疏松症。 |
| 骨化三醇口服溶液 | 限：1.绝经后骨质疏松；2.慢性肾功能衰竭，尤其是接受血液透析患者之肾性骨营养不良症；3.术后甲状旁腺功能低下；4.特发性甲状旁腺功能低下；5.假性甲状旁腺功能低下；6.维生素D依赖性佝偻病；7.低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。 |
| 阿贝西利片 | 限：1.联合内分泌治疗(他莫昔芬或芳香化酶抑制剂)用于激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性、淋巴结阳性，高复发风险且Ki-67≥20%的早期乳腺癌成人患者的辅助治疗。2.激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性的局部晚期或转移性乳腺癌：与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗；与氟维司群联合用于既往曾接受内分泌治疗后出现疾病进展的患者。 |
| 依维莫司片 | 限:1.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者；3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤(NET)成人患者；4.需要治疗干预但不适于手术切除的结节性硬化症(TSC)相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)成人和儿童患者；5.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者；6.来曲唑或阿那曲唑治疗失败后的激素受体阳性、表皮生长因子受体-2阴性、绝经后晚期女性乳腺癌患者。 |
| 关黄母颗粒 | 补益肝肾，滋阴降火。用于女性更年期综合征(绝经前后诸证)中医辨证属肝肾阴虚证，症见烘热汗出，头晕，耳鸣，腰膝酸软或足跟痛，少寐多梦，急躁易怒等。 |
| 芪骨胶囊 | 限女性绝经后骨质疏松症 |
以下是医保违规案例及分析汇总，可以点击阅读
医保违规案例及分析4——地氯雷他定干混悬剂，成人能不能报销？
医保违规案例及分析7——百令片（胶囊），不要随意走统筹报销！
一点思考
1.多说一句，在医保基金监管严打之下，咱最好的办法是让医保局在哪都看不到我们。
3.不能走报销不代表不能给需要的患者开这个药
自费开，是可以的
医保不予基金报销支付，不代表医疗角度不能给患者开这个药。
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