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北京市“8·18”电梯一般事故调查报告
2022年8月18日21时许，北京市发生一起电梯亡人事故，造成一维修工人死亡。依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》和《特种设备事故调查处理导则》等有关法律法规、安全技术规范规定，经报告区人民政府，成立了由区市场监管局牵头，区应急局、区公安分局、区人力社保局、区总工会和街道办事处等成员单位、北京市特种设备检验检测研究院专家组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委进行监督指导，全面开展事故调查处理工作，同时委托北京市特种设备检验检测研究院对事故电梯进行技术鉴定分析。事故调查组本着客观公正、实事求是的原则，经过科学严谨、依法依规、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析论证，在原因分清、责任认定的基础上，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了对事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：死者刘某某，男，34 岁，2022年8月18日下午19时许来到北京市某某小区一区一号楼三单元对注册代码为30101101062005020006的电梯进行维修。19点15分左右小区物业微信工作群中客服再一次通知小区一区一号楼三单元电梯故障，刘某某在此群中回复“正在维修”。20点04分左右，同班组维保人员刘某，通过微信语音与刘某某通话，询问其电梯维修情况，刘某某说快完事了再检查一下。晚20点18分左右，同班组维保员工刘某到达故障电梯现场，发现故障电梯一层外呼显示为B2（电梯无地下层站，一层站为首层，所以外呼层显与实际楼层不符）；通过一层厅门门中缝观察电梯轿厢停在一层与二层之间的位置，轿厢地坎距离一层厅门地坎高度为1.2米左右；刘某使用三角钥匙打开一层厅门，扒开轿门未发现轿厢内有被困人员；发现底坑厅门护脚板下部地面有一部手机，发现面对井道右侧轿底处与井道壁间隐约可见人体头部和手臂。经鉴定，由于刘某某在底坑的爬梯位置时，电梯向下正常运行至一、二层站之间位置，导致其受到右侧井道壁与轿厢侧壁的持续挤压，造成其创伤性休克合并机械性窒息而死亡。北京市“8·18”亡人事故发生实际使用单位为北京HH物业服务有限公司CHY分公司，成立于2005年2月1日；经营范围：物业管理；机动车公共停车场服务；保洁服务；器械健身服务等。涉事故电梯注册代码为30101101062005020006，产权单位和使用单位为北京HH物业服务有限公司，北京HH物业服务有限公司与北京HH物业服务有限公司CHY分公司是上下级关系，实际使用单位为北京HH物业服务有限公司CHY分公司，其对特种设备使用安全管理工作负实际责任。电梯制造单位为DZ电梯有限公司，电梯日常维保单位为某某电梯有限公司北京分公司。出厂编号：20040004；出厂日期：2004.01.01；投入使用时间：2004.08.01；额定载重：1000KG；额定速度：1.75m/s；层站：22层20站。2021年11月29日，经北京市丰台区特种设备检测所定期检验，报告编号为FT-DTDTDJ2021112329，检验结论：合格，下次检验日期为2022年11月。涉事故电梯日常维保单位为某某电梯有限公司北京分公司，成立于2005年6月9日；经营范围：电梯、自动扶梯和自动人行道产品的安装、改造、维修及保养服务等。已取得《中华人民共和国特种设备安装改造修理许可证》（电梯），经审查，获准从事曳引与强制驱动电梯的安装、修理；有效期至2024年11月24日。2022年8月18日，晚18点30分左右，某某电梯有限公司北京分公司维保员工刘某某接到北京HH物业服务有限公司CHY分公司负责物业管理的小区物业微信工作群报修，通知一区一号楼三单元电梯故障。19点05分左右刘某某到达现场维修故障电梯，19点15分左右小区物业微信工作群中客服再一次通知一区一号楼三单元电梯故障，刘某某在此群中回复“正在维修”。20点04分左右，同班组维保人员刘某，通过微信语音与死者通话，询问其电梯维修情况，刘某某说快完事了再检查一下。晚20点12分左右，同班组维保员工刘某接到物业客服电话报修：一区一号楼三单元右梯困人。接到报修电话后，维保员工刘某和工程部值班人员丁某于20点18分左右到达故障电梯现场。上述二人发现故障电梯一层外呼显示为B2（电梯无地下层站，一层站为首层，所以外呼层显与实际楼层不符），通过一层厅门门中缝观察电梯轿厢停在一层与二层之间的位置，轿厢地坎距离一层厅门地坎高度为1.2米左右，刘某打开一层厅门，扒开轿门未发现轿厢内有被困人员。刘某通过楼梯步行至四层打开厅门查看故障电梯轿顶也未看到人员，随即拨打死者电话，隐约听到井道内有手机铃声传出，此时刘某返回一层打开故障电梯一层厅门俯身通过轿厢护脚板下部与一层厅门地坎空隙查看底坑，发现底坑厅门护脚板下部地面有一部手机，发现面对井道右侧轿底处与井道壁间隐约可见人体头部和手臂。刘某和丁某即刻拨打120、110、119报警电话，又分别电话通知各单位领导进行汇报，随后前往机房断电，等待救援人员。莫某电梯有限公司北京分公司及北京HH物业服务有限公司CHY分公司随后向区政府相关部门进行报告。区市场监管局接报后立即派相关工作人员赶赴现场，要求电梯使用单位封存事故电梯，做好相关救援及善后工作。死者刘某某，男，34岁，家庭住址河北省保定市。2019年3月4日入职某某电梯有限公司北京分公司服务部，从事电梯维保工作，并于2022年4月1日签署新《劳动合同书》，合同聘用日期为2022年4月1日至2025年3月31日。职务：维保技工，技能等级S2。已依法取得《特种设备操作人员资格证》，发证机关天津市河西区市场监督管理局，复审记录中显示复审项目代号T（电梯作业电梯修理），有效期至2025年8月，复审日期2021年7月16日；上述维保单位依法进行聘用，聘用记录中显示，聘用期自 2021年7月16日至2025年8月31日，项目代号T（电梯作业电梯修理）。死者刘某某被急救送至北京中医药大学东方医院急诊，其病历显示，“120至时发现头、脚接触、腰处折起状态，呼吸、心跳停止，遂联同110、119 人员一起将患者抬出送入我院，送入时呼吸、心跳停止，瞳孔散大固定”，“意识丧失、双瞳孔散大至边，固定，对光反射消失，呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，双腿可见多处瘀紫及伤口”。经抢救无效，北京中医药大学东方医院宣布临床死亡。2022年8月26日，北京市公安局丰台分局出具《北京市公安局丰台分局鉴定结论书》（丰公治鉴通字[2022]第246号），内容显示“鉴定结论是符合创伤性休克合并机械性窒息而死亡”。经北京市特种设备检验检测研究院现场技术鉴定，由于刘某某在底坑的爬梯位置时，电梯向下正常运行至一、二层站之间位置，导致其受到右侧井道壁与轿厢侧壁的持续挤压，造成其创伤性休克合并机械性窒息而死亡。根据对相关人员的调查及技术机构出具的事故电梯技术鉴定报告书等情况，经综合分析，该起事故的直接原因、间接原因如下：由于某某电梯有限公司北京分公司维保人员刘某某在完成涉事电梯故障维修作业后，违反安全操作规章进入电梯底坑，将电梯检修开关置于“正常”状态；电梯向下正常运行至一、二层站之间位置，导致其受到右侧井道壁与轿厢侧壁的持续挤压，造成其创伤性休克合并机械性窒息而死亡。违章操作是此次事故发生的直接原因。1、涉事故电梯实际使用单位北京HH物业服务有限公司CHY分公司对管理区域内电梯监督不到位。在维保人员对涉事电梯进行故障维修作业期间，上述单位无人全程监督，默许维保人员独自、违规作业，未落实特种设备使用单位安全管理主体责任，是此次事故发生的间接原因。2、涉事故电梯日常维保单位某某电梯有限公司北京分公司，虽然制定了有关员工行为管理制度及培训计划，定期开展对员工进行安全技术培训，但无行之有效的监管措施，是此次事故发生的间接原因。鉴于上述原因分析，根据特种设备有关法律法规的规定，调查组认定，该起事故是特种设备安全责任一般事故。根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》、《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关法律法规、安全技术规范规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位承担相应的责任，并提出如下处理建议：1.某某电梯有限公司北京分公司维保作业人员刘某某在完成涉事电梯故障维修作业后，违反安全操作规章进入电梯底坑，将电梯检修开关置于“正常”状态，是此次事故的直接原因。鉴于刘某某在事故中已经死亡，免于追究其法律责任。2.某某电梯有限公司北京分公司作为事故电梯的日常维护保养单位，该单位维保作业员工未严格落实电梯安全操作规范进入电梯底坑，将电梯检修开关置于“正常”状态，造成事故的发生。该单位虽然制定了有关员工行为管理制度及培训计划，定期开展对员工进行安全技术培训，但无行之有效的监管措施，对本起事故负有主要责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定，建议给予某某电梯有限公司北京分公司下列行政处罚：处105000元罚款。3.对事故发生负有主要责任的某某电梯有限公司北京分公司主要负责人负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定，建议给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。4.北京HH物业服务有限公司彩虹园分公司及其相关人员对事故电梯的维保工作监督不到位，无人全程监督，默许维保人员独自、违规作业，未落实特种设备使用单位安全管理主体责任，对本起事故负有次要责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项，建议给予北京HH物业服务有限公司CHY分公司下列行政处罚：处103000元罚款。5.对事故发生负有次要责任的北京HH物业服务有限公司CHY分公司的主要负责人负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项，建议给予其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。（一）北京HH物业服务有限公司CHY分公司要严格落实特种设备使用单位安全管理责任，根据本单位实际情况，建立以岗位责任制为核心的电梯使用和运营安全管理制度，按照《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《电梯使用管理与维护保养规则》等法律、法规、安全技术规范的要求制定完善的管理体系，做到管理无缝隙，相关记录、鉴证资料齐全，落实主体责任，严格督促电梯日常维护保养单位维保到位。1、电梯出现故障或发生异常情况时，电梯使用单位应当组织进行全面检查，消除电梯事故隐患后，方可重新投入使用。2、电梯使用单位安全管理人员应当落实主体责任，严格监督电梯日常维护保养单位定期检修，维修保养电梯，发现电梯安全隐患需要停止使用的，应作出停止使用的决定，并立即报告本单位负责人。（二）某某电梯有限公司北京分公司要严格落实电梯维护保养单位的技术服务责任，严格按照相关要求维护保养到位。加强对维保人员的教育、培训、管理工作，禁止流于形式，走过场。应按照有关安全技术规范以及电梯产品安装使用维护说明书的要求，制定维保方案，确保维护保养电梯的安全技术性能；至少每半月对电梯进行一次日常维护保养工作；对电梯进行日常维护保养时，应严格执行相关规定，并做好记录。（三）北京HH物业服务有限公司CHY分公司和某某电梯有限公司北京分公司应当主动查找问题，深入剖析原因，制定切实可行的措施，并形成书面整改报告，报北京市丰台区市场监督管理局。再次提醒所有电梯一线作业人员：
（一）电梯作业人员进入轿顶和底坑时必须按下“检修”、“急停”开关；（四）电梯出现异常情况时，必须能够判断并进入轿顶、底坑的避险空间；（八）各电梯单位履行法定管理职责，加强对现场施工的监督检查，督促各电梯人员按章作业，杜绝违章作业！警示：所有电梯使用单位应该加强对员工的安全教育培训工作，切实提升员工和相关人员的安全防护意识，严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，严格落实持证上岗，杜绝各类规章违规作业情况发生。电梯维保单位也要加强对使用单位人员的安全宣贯及督促责任。
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