百家泌闻丨夯实基础 筑牢底线！一例高瘤负荷mHSPC患者的诊治经过

▌基本信息

患者男，60岁，主因“腰背部疼痛十余天”就诊于当地医院。

患者十余天前无诱因、无外伤情况下发生腰背部疼痛，为持续钝痛，不伴恶心呕吐、头痛头晕，无咳嗽、咳痰、发热，无胸痛，二便正常，平素酒后偶有排尿费力，无尿频、尿急、尿痛，无血尿。当地医院查TPSA为289.00ng/ml。前列腺MR考虑为前列腺癌（PI-RADS 5级），膀胱后壁、双侧精囊腺浸润，双侧耻骨及第1骶骨转移瘤可能。胸部CT示双肺多发转移，纵隔淋巴结转移、腹膜后淋巴结转移可能，T9椎体转移可能。骨扫描示T9、L2、右耻骨转移。前列腺穿刺活检为前列腺癌，Gleason评分4+4=8，WHO/ISUP预后分组：4组。为求进一步诊治来我院。

既往有肾结石病史，未行ESWL或其他手术治疗，无糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史。无肿瘤家族史。

▌辅助检查

TPSA（2024-04-18）：289.00ng/ml。

前列腺MR（图1，2024-04-18）：1、考虑前列腺癌，PI-RADS 5，膀胱后壁、双侧精囊腺浸润；2、双侧耻骨及第1骶骨异常信号，转移瘤可能。

胸部CT（图2，2024-04-18）：1.双肺多发结节灶、纵隔、腹膜后多发淋巴结肿大，考虑：肺内多发转移，纵隔淋巴结转移、腹膜后淋巴结转移可能；2.T9椎体骨质破坏，转移可能大。

骨扫描（2024-04-18）：T9、L2、右耻骨见局限性异常放射性浓聚影，考虑转移性病变。

前列腺穿刺活检：GS：4+4=8分，WH0/ISUP预后分组：4组。

图1. 前列腺MR（2024-04-18）：前列腺体积不规则增大，约6.2cm(左右)x5.4cm(前后)x7.1cm(上下)，中央带、外周带可见不规则片状短T2等T1信号灶，病灶向上突向膀胱，与膀胱后壁及精囊腺分界不清，DWI示病变呈弥散受限高信号，相应ADC信号减低。盆腔内见多个小淋巴结，较大者短径约为0.6cm。双侧耻骨及第1骶骨见稍长T1长T2信号，DWI弥散受限改变。直肠右侧壁局部增厚。诊断：1、考虑前列腺癌，PI-RADS 5，膀胱后壁、双侧精囊腺浸润;2、双侧耻骨及第1骶骨异常信号，转移瘤可能

图2. 胸部CT（2024-04-18）：双肺可见多发结节状密度灶，较大者直径约2cm，右肺中叶外侧段支气管受压，欠通畅。纵隔3、4R、6、7、10R区可见多发肿大淋巴结。T9椎体可见骨质破坏，密度欠均。诊断：1.双肺多发结节灶、纵隔、腹膜后多发淋巴结肿大，考虑:肺内多发转移，纵隔淋巴结转移、腹膜后淋巴结转移可能；2.T9椎体骨质破坏，转移可能大

图3. 骨扫描（2024-04-18）：T9、L2、右耻骨局限性异常放射性浓聚影，考虑转移性病变

▌诊断

前列腺癌（T4N1M1c）

多发骨转移、肺转移、淋巴结转移

▌诊治经过

2024-04-29就诊于山东省立医院，考虑为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），且肿瘤转移负荷高，无手术治疗指征。因此，给予ADT（戈舍瑞林微球3.6mg ih）+瑞维鲁胺（240mg po qd）+地舒单抗（120mg ih）治疗。考虑到肿瘤负荷较高，拟给予强化治疗，基因检测未发现可用的靶向治疗，遂给予紫杉醇化疗（共6个周期）。治疗期间患者耐受性良好，未发生≥3级不良事件。

治疗后生物标志物监测结果如下，治疗2个月时PSA降至0.2ng/mL以下（0.185ng/mL），治疗2个月时睾酮降至＜50ng/dL，治疗4个月后睾酮降至＜20ng/dL（＜0.7nmol/L），达到深度降酮。

表1/图4. 治疗期间的血清PSA和睾酮变化

治疗5个月后复查影像学，前列腺MR显示前列腺体积缩小约4.7倍，与精囊及膀胱后壁的界限有所清晰改善；胸部CT显示双肺多发结节、索条、慢性炎症，较有所好转；骨转移仍主要在耻骨联合、T2、5、9椎体。

图5. 复查前列腺MR（2024-09-19）：前列腺大小约4.2cmx3.5cmX3.5cm，以中央腺体增大为主，T1WI呈等信号，T2WI呈等、高信号，其中中央腺体前下份局部呈结节状突向膀胱颈，与膀胱后壁分界欠清，DWI扩散受限呈高信号，ADC图呈低信号:双侧外周带可见条片状低信号DWI未见明显高信号。双侧精囊腺大小和形态尚可，压脂像示局部信号减低膀胱精囊角对称。诊断：1、符合前列腺肿瘤治疗后改变2、右耻骨下支异常信号，考虑转移

图6. 复查胸部CT（2024-09-19）：胸廓对称，肋骨走行连续;双肺可见散在小斑片状、小条片状及结节状密度增高影，边界清。双肺可见少量纤维条索影，边界清。双肺可见多发结节灶，较大位于左肺上叶前段(IM12)，大小约12mmx6mm。诊断：1.双肺多发结节灶；双肺索条、慢性炎症，较有所好转；2.胸9椎体变扁并密度不均，转移瘤并病理性骨折

疗效评价：PSA完全缓解（PSA-CR），原发灶肿瘤完全缓解（PR）

图7. 复查骨扫描（2024-09-19）：右侧耻骨联合、T2、5、9椎体可见显像剂分布异常浓聚灶。考虑右侧耻骨联合、T2、5、9椎体符合骨转移表现

这是一例初诊高肿瘤负荷的mHSPC患者存在多发肺转移、骨转移、淋巴结转移。目前，新型内分泌治疗（NHT）联合雄激素剥夺治疗（ADT）已经成为此类患者的标准疗法。基于CHART研究^[1]，该例高肿瘤负荷的mHSPC患者接受了戈舍瑞林微球+瑞维鲁胺内分泌治疗，以及地舒单抗骨保护治疗，以及紫杉醇化疗减少内脏转移负荷。经此方案治疗，5月后疗效评估满意，生化学疗效PSA达到完全缓解，原发灶肿瘤达到完全缓解。

该例患者目前随访时间较短，但预计有较好的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），因为越来越多的研究显示，深度降酮（DTR）以及快速控制PSA与更好的生存预后相关，《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》等指南共识^[2-3]也推荐睾酮水平20ng/dl可以作为判断前列腺癌治疗预后及生存获益的观察点。DTR和快速控制PSA的关键仍离不开强效的ADT作为基础治疗。本例患者接受戈舍瑞林，治疗2个月时PSA降至0.2ng/mL以下（0.185ng/mL），治疗2个月时睾酮降至＜50ng/dL，治疗4个月后睾酮降至＜20ng/dL，达到深度降酮。本例患者经戈舍瑞林治疗后短时间内即可达到PSA缓解和DTR，因此可以预测患者有较好的生存预后。

随着各类新型雄激素受体（AR）抑制剂、PARP抑制剂、PSMA核素治疗等新型治疗的发展进步，前列腺癌综合治疗呈百花齐放的态势，但ADT是前列腺癌综合治疗的基础。目前戈舍瑞林等促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）是临床最常使用的ADT方案，因其亲和力高、降低PSA和抑酮效果更显著、逃逸率更低。值得一提的是，在“以患者为中心”的理念推动下，戈舍瑞林等GnRHa的给药剂型也在不断改良中，新近作为我国2.2类改良型新药，首例使用“二代微球技术”而上市的戈舍瑞林微球，具有稳定、等效、安全和便捷等优势^[4]，可为前列腺癌患者提供更加持续耐受、稳定去势的治疗方案。期待这些新型药物能够在临床实践中发挥更大的作用，助力前列腺癌患者获得更好的生存、更优的生活质量。