点蓝色字关注“慢伤前沿”
伤口，包括慢性和复杂伤口，对医疗系统构成了巨大的挑战。1仅在美国，慢性伤口就影响了大约 650 万患者，据估计，这些伤口的治疗每年花费 250 亿美元。2中国各类慢性伤口患者数量达数千万之多。外伤、烧伤、皮肤癌、感染或糖尿病等基础疾病都可能导致伤口的发展和病程。如果查看伤口术语的结构，可以确定伤口护理通常被认为是共病的，由糖尿病足溃疡、下肢静脉溃疡和压力性损伤等术语定义。3
为什么记录很关键
正确的伤口管理始于全面的评估和记录，这可以改善多学科团队之间关于护理服务的沟通。不准确或不完整的记录可能会影响患者护理计划的制定和愈合过程。2不幸的是，循证伤口护理和评估有时会在记录中被遗漏。2015 年的一项研究发现，12% 的伤口没有记录诊断，56% 记录为腿部溃疡的伤口缺乏鉴别诊断。4没有适当的伤口记录可能会危及愈合轨迹。事实上，如果没有腿部溃疡的鉴别诊断，多学科团队成员可能会无意中开具或应用可能有害的治疗方法，如加压力治疗，来治疗动脉溃疡。
除了规避可避免的错误外，记录还应说明机构、临床实践和监管指南。有多个列表可用于全面的伤口记录，下面的列表概述了要记录在病历中的初步评估的关键组成部分。1这些项目包括1-2:
1. 一般健康信息
延迟愈合的风险因素（例如，伤口的血液供应、感染风险、药物、皮肤完整性）
过敏症
皮肤敏感
对生活质量（身体、社交、情感等）的影响
2. 伤口基线信息
伤口编号
伤口位置，以适当的解剖学术语描述
伤口病因、类型和分类
伤口持续时间
治疗目标
计划重新评估日期
3. 伤口评估参数
伤口大小（面积和深度的测量）
存在潜行或隧道
类别（即，如果伤口是压力性损伤）
创面床组织类型和数量
伤口边缘/边缘的特征
周边地区的颜色和状况
出现任何愈合迹象
4. 伤口症状
伤口疼痛（存在、严重程度和频率）
渗出液量一致性（少 - 多）、类型（浆液性、血性、浆液性血性或脓性）和颜色
存在气味（强烈、恶臭、刺鼻）
全身性或局部感染的体征
临床医生是否进行了伤口拭子或其他培养方法
5. 专科
必要时进行下肢血管评估检查
转诊进行伤口治疗和持续护理
由于影响伤口愈合的因素如此之多，知道要记录哪些项目可能很困难。但是，考虑一些可以包含在记录中的其他因素也会有所帮助。例如，患者对特定治疗的反应、治疗的变化（或不改变治疗的原因）、转诊、拒绝护理，甚至患者或照护人员的信息也可以被记录下来。6此列表提供了一个起点，以确保伤口记录足以支持持续护理和护理过渡。
结论
适当的记录可以确保护理的连续性并满足所有监管要求。最重要的是，类似的文档可以通过向多学科团队的成员提供关键的患者信息来改善患者护理和结果。
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伤口评估和治疗记录流程
References
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