1. 使用机械通气的指示是什么？
机械通气用于治疗呼吸暂停、急性或慢性呼吸衰竭，以及即将发生的急性呼吸衰竭。呼吸衰竭可以是低氧血症、高碳酸血症或两者兼有。根据呼吸衰竭的类型和严重程度，机械通气支持可以是侵入性的，也可以是非侵入性的。
2. 何时在侵入性通气和非侵入性通气（NIV）之间做出选择？
如果患者出现高碳酸血症性呼吸衰竭、肺水肿或阻塞性睡眠呼吸暂停，应考虑NIV。需要考虑的一个主要因素是患者是否能够保护他们的呼吸道。有些建议使用NIV治疗低氧性呼吸衰竭；然而，除急性肺水肿外，结果数据普遍不佳。如果在低氧性呼吸衰竭的环境中使用NIV，必须设定较低的接受NIV失败的阈值。如果患者的病情在1到2小时内没有改善，应对低氧性呼吸衰竭患者进行插管和侵入性通气。如果患者血液动力学不稳定、以前的NIV尝试失败、NIV正在恶化，或者无法保护他们的气道，应始终考虑侵入性通气。
3. 连续气道正压（CPAP）和双级正压气道压力（BiPAP）有什么区别？
CPAP提高了患者自发呼吸的基线压力，不提供吸气援助。呼气结束时，气道压力保持在设定的CPAP水平，维持肺泡扩张并打开上呼吸道。BiPAP提供两个级别的正压：吸气压力支持和呼气末正压（PEEP）。CPAP对充血性心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停或肺不张的患者有用。
4. 压力通风和容量通气有什么区别？
两者都是提供通气支持的方法，描述了在吸气期间气体输送的主要控制方式。在压力通风过程中，设定了通气压力辅助，流量根据患者的吸气需求提供。因此，患者控制他们的潮气量，可以吸入少量或大量气体。然而，设定的吸气压力保持在方波模式中。潮气量（VT）取决于肺部和胸壁的阻抗、设定的吸气道压力以及患者的努力。带有压力辅助/控制通气的情况下，气道压力和吸气时间设定，但在压力支持下，只有气道压力是固定的。一般来说，压力定向通气模式比容量定向通气模式更耐受。在体积控制通气中，VT被设定，吸气道压力允许变化。通过体积通气，设定了吸气流模式、最大流量和吸气时间。由于对体积、流量和时间的精确控制，患者-呼吸机异步很常见。
5. 哪个更好：压力通风还是容量通气？
在受控机械通气期间，压力和容量通气都可以应用于肺部保护方式；两者都不是更好。在患者触发通气期间，患者积极参与气体输送的程度各不相同，压力和容量通气的影响也不同。容量通气被认为更能保护肺部，因为潮气量受限，但较新的数据表明，pendelluft现象会在肺部导致局部过度扩张。然而，在体积通气中，非同步性通常大于压力通气，因为对气体输送变量的控制更大。使用压力辅助通气，同步性通常比容量通气更好，因为对定义气体输送的变量的控制较少。然而，许多人认为，因为潮气量在压力通气中主要由患者决定，所以压力通气与容量通气相比，肺部保护性更差。然而，没有确切的数据表明任何通气模式对结果的影响比其他模式更大。
6. 避免使用机械通气是否可能和有益？
是的，在低氧性呼吸衰竭的情况下，使用高流量鼻导管（HFNC）在某些情况下可以避免NIV或侵入性机械通气的需要。HFNC以极高流量（成人40到60升/分钟）给药加热加湿氧气。这种快速气流提供少量PEEP，并从上呼吸道冲洗二氧化碳，减少呼吸做功。快速气流提供稳定的吸氧浓度（FIO2），因为它限制了空气的拖曳。然而，在低氧性呼吸衰竭中同样需要谨慎。如果患者的氧合状态和临床表现没有明显变化，应在1至2小时内对患者进行插管。
7. 请解释各种通气模式。
在机械通气过程中，呼吸机可以控制压力、流量、体积或时间；呼吸机控制的变量越多，患者的控制力越小。通气模式从气体输送的完全呼吸机控制到气体输送的完全患者控制，无特定变量由机器控制（如比例辅助通气[PAV]和神经调节呼吸辅助[NAVA]）。此外，模式可以是针对容量的，提供设定的每次呼吸的潮气量；或目标压力的，每次呼吸都会建立设定的峰值气道压力。一端是完全机器控制，没有病人交互，例如“控制模式”。另一端是完全的患者控制，只有监测，例如“自发模式”。在这个频谱的中心是混合模式，是全机器控制和全患者控制的混合体。
8. 是否有任何通气模式比其他的更好？
没有数据表明特定的机械通气模式会带来更好的结果，除了患者-呼吸机同步性和使用高频振荡通气。高频振荡通气。高频振荡通气已被证明会导致在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人患者中，高频振荡通气比传统机械通气模式导致更高的死亡率。呼吸窘迫综合征（ARDS）的成人患者中，高频振荡通气比传统机械通气的死亡率更高。在患者与呼吸机的同步性方面，呼吸机对气体输送的控制能力更强。呼吸机提供的气体输送控制越多，不同步性就越大。容量辅助/控制导致的不同步程度最大，而 PAV 和 NAVA 导致的不同步程度最小。
9. “患者-呼吸机异步”一词是什么意思？
患者-呼吸机异步是指患者呼吸努力与呼吸机提供的支撑不同步的现象。异步性已在四个类别中定义：流动异步（患者吸气努力需要比呼吸机提供的更大的流动）、触发异步（患者激活吸气与呼吸机触发不同步）、周期异步（患者的吸气结束与呼吸机的吸气结束不同步）以及模式异步（应用的模式增加了异步的数量）。管理异步很重要，因为异步已与机械通气和重症监护室（ICU）停留时间延长以及死亡率增加相关。在每次评估患者时对气体输送进行小幅调整，可以最大限度地减少异步的水平。
【这张图表展示了患者与呼吸机不同步的常见类型。图表分为六种类型，分别是触发异步、流动异步、周期异步、模式异步和反向触发。每种类型都有详细的定义和解释：
触发异步（Trigger Asynchrony）
- 触发延迟（Delayed Triggering）：患者产生负压呼吸的时间与呼吸机响应的时间之间存在长时间延迟（>100毫秒）。
- 触发失败（Missed Triggering）：患者的吸气努力未能触发机械呼吸。
- 双重触发（Double Triggering）：在患者正常呼气前，呼吸机提供了第二次机械呼吸。
反向触发（Reverse Triggering）
- 反向触发（Reverse Triggering）：一种双重触发形式，其中受控机械呼吸的提供导致自发吸气努力的启动。
流动异步（Flow Asynchrony）
- 流动异步（Flow Asynchrony）：呼吸机提供的气流与患者的吸气需求不匹配。
周期异步（Cycle Asynchrony）
- 周期异步（Cycle Asynchrony）：患者吸气时间的结束与呼吸机吸气时间的结束不同步。
模式异步（Mode Asynchrony）
- 模式异步（Mode Asynchrony）：特定通气模式的选择不适合患者，导致不耐受。
这张图表帮助理解了在机械通气过程中，患者与呼吸机不同步的各种表现和原因，以便医疗专业人员能够更好地识别和管理这些异步现象，从而优化患者的呼吸支持。】
10. 最常见的患者-呼吸机异步类型是什么？
最常见的患者-呼吸机异步类型是无效的吸气努力（IIE）或错过了触发。具体来说，患者进行吸气努力，但没有触发呼吸。IIE通常发生在患者在呼气到达功能残余容量（FRC）之前开始吸气时，这意味着气体仍然在气道内（内在PEEP；PEEPi）。也就是说，患者的努力不足以克服PEEPi，呼吸机也无法对患者的努力做出反应，增加了呼吸工作，并导致“错过触发”。
11. 什么是流量异步性？
流量异步性表明呼吸机输送的气体流量小于患者的吸气流量需求，显著增加患者的工作量，并导致高经肺压力，可能会诱发肺部损伤。流量异步性在吸气流量固定的模式中更为常见。在吸气流量可变的模式中，它不太常见。流量异步性和双重触发是最有可能产生负面影响的异步形式，影响患者结果。
12. 什么是双重触发？
双重触发是指在前一次呼气完成之前启动呼吸机输出的第二次呼吸。因此，潮气量增加，在体积通气中，峰值气道压力增加。双重触发和流量异步是最有可能破坏性的异步类型，因为它们都会增加潮气量、经肺压力和驱动力压力，可能会诱发肺部损伤。如果在体积通气中发生双重触发，在患者开始呼气之前，潮气量可以翻倍。促成双重触发的因素包括机械吸气流不足、机械吸气时间太短以及降低的顺应性。
13. 什么是反向触发？
这种现象在 30 年前就被描述过，与呼吸机的气流刺激患者做出吸气努力有关。患者做出吸气努力。这种现象发生在受控机械通气过程中，并且这种现象发生在受控机械通气过程中，并经常以一种明确的模式出现：一次、两次或三次受控机械通气后，患者触发一次呼吸。患者触发的呼吸。在大多数情况下，自发呼吸会叠加在受控呼吸或双触发呼吸之上。控制呼吸或双重触发型呼吸。反向触发发生在容量或通常会导致潮气量接近设定潮气量的两倍。反向触发的影响与任何双触发呼吸相同。
14. 什么是周期异步？
患者呼吸机异步的另一个原因是“周期异步”，其中患者的吸气时间和呼吸机的吸气时间长度不同或不同步。相位失衡导致患者的吸气时间比呼吸机的吸气时间短或长。周期异步最常见于压力通气（压力辅助/控制或压力支持），通常可以通过调整压力辅助/控制期间的压力支撑吸气终止标准或吸气时间来纠正。
15. 在哪些通风模式下，异步性最常见？
如前所述，无论模式如何，患者-呼吸机异步性都可能发生。适当调整呼吸机设置可以最大限度地减少异步性的影响。在体积控制通气（VCV）中，可以通过使用更高的峰值吸气流量和更短的吸气时间或减速的流动波形来减少流动异步性。在压力控制通气（PCV）中，可以通过调整吸气时间、流动加速度和驱动压力来减少异步性。呼气终止标准或吸气时间调整可以分别改善压力支持通风和PCV的异步性。一般来说，呼吸机对患者的控制越大，异步性的可能性越大。
16. 肺保护机械通气（LPMV）一词是什么意思？
LPMV是一个术语，用于定义一种机械通气支持方法，旨在减少机械通气过程诱发肺部损伤的可能性。这个概念最初在急性呼吸窘迫综合征患者中描述，但今天适用于所有需要呼吸支持的急性患者。LPMV策略的组成部分包括以下内容：
1. 预测的潮气量为4至8毫升/千克体重（PBW）
2. 平台压力（PPLAT）小于28厘米H2O
3. 驱动压力小于15厘米H2O
4. 在呼气结束时保持肺部开放的PEEP水平
5. FIO2保持PaO2在55至80毫米汞柱之间或SpO2在88%和95%之间
【这张图表展示了**肺保护性通气策略**的组成部分。具体内容包括：
肺保护性通气策略的组成部分
1. 潮气量（Tidal Volume）：每千克预测体重（PBW）的潮气量为4-8毫升。
2. 平台压（Plateau Pressure）：小于28厘米水柱（cm H₂O）。
3. 驱动压（Driving Pressure）：小于15厘米水柱（cm H₂O）。
4. 呼气末正压（PEEP）：在呼气结束时保持肺部开放的PEEP水平。
5. 吸入氧浓度（FIO₂）：维持动脉血氧分压（PaO₂）在55到80毫米汞柱（mm Hg）之间或血氧饱和度（SpO₂）在90%到95%之间。
这些组成部分旨在通过控制机械通气参数，减少机械通气引起的肺损伤风险，从而保护患者的肺功能。】
17. 为什么在为病人通气时应该设置小潮气量？
休息时，所有哺乳动物的潮气量约为6毫升/千克PBW。一般来说，需要急性应用通气支持的患者会减少肺容积，从而导致潮气量低于6毫升/千克PBW，呼吸频率增加可以持续几分钟的通气。随机对照试验表明，如果患者在4至8毫升/千克PBW的潮气量下进行通气，生存率会更好。这个范围应该在整个通气支持过程中应用，尽管一些患者接近拔管时间可能需要更大的潮气量到10毫升/千克PBW，如果呼吸机即将停用，这通常是可以接受的。
18. 我为什么要关注平台压力？
PPLAT是末端吸气平衡压力或平均峰值肺泡压力。在接受控制通气的患者中，这是平均最大末端吸气经肺压力的非侵入性估计。在控制机械通气期间，PPLAT总是大于末端吸气经肺压力。然而，在辅助通气期间，由于患者的积极吸气努力，这不是确切的。PPLAT目标是保持在28厘米H2O以下，以避免诱发肺部损伤。然而，在病态肥胖患者、胸壁僵硬患者和腹腔综合征患者中，可能需要更高的PPLAT。这些患者应测量食管压力，以直接确定经肺压力，确保将诱发肺部损伤的风险降到最低。
19. 驱动压力是什么意思，为什么它很重要？
驱动压力是维持给定患者气体量所需的压力量。它被定义为末端吸气PPLAT减去PEEP。在恒定潮气量下，它是一种表达肺部顺应性的方式。驱动压力与患者的生存率有关。分割点大约是15厘米H2O，即大于15厘米H2O的驱动压力会增加死亡风险，低于15厘米H2O的驱动压力降低了死亡风险。
20. 什么是呼气末正压，我应该如何在急性低氧呼吸衰竭中设置它？
PEEP 是指在机械通气过程中将呼气末压力提升到高于大气压的特定水平。。PEEP的目标是在结束呼气时保持肺泡单元开放。设置PEEP的方法很多，但最有生理意义的方法是根据减小PEEP试验期间的最佳顺应性或维持的PEEP水平设置PEEP。确保呼气末期经肺压力为正。经肺压力是横跨肺部的压力（通向胸膜空间的气道开口）。如果呼气末期经肺压力为负，肺泡单元保持开放，肺就会塌陷。
21. 什么是肺复张？
肺复张是指在短时间内施加高于正常的压力，以打开通常在吸气末期关闭的肺单位。在进行肺通气操作后通过递减式最佳顺应性 PEEP 试验来选择和设置 PEEP，或通过 PEEP 水平来维持呼气末转运肺功能。以维持呼气末转肺正压。
22. 机械通气期间FIO2的正确设置是什么？
人体从未进化为容忍高氧；如果有的话，它进化为容忍低氧血症。最近的随机对照试验表明，维持正常氧的患者有更好的生存率相比于高氧患者。因此，FIO2和由此产生的PaO2和SpO2被认为是肺部保护性通气策略的一部分。急需机械通气的患者应使用55至80毫米汞柱的PaO2或88%至95%的SpO2来保持通气。
【这张图表解释了**如何进行肺复张操作**。具体步骤如下：
肺复张操作步骤
1. 将患者置于压力控制通气模式，FIO₂设为1.0。
2. 设置压力控制水平为15厘米水柱（cm H₂O）。
3. 设置吸气时间为3秒，呼吸频率为每分钟10次。
4. 每5次呼吸增加3-5厘米水柱的呼气末正压（PEEP），直到达到最大气道峰压（PIP）。
- 应用的最大PEEP在25至35厘米水柱之间，取决于目标的最大PIP。
5. 最大PIP在40至50厘米水柱之间，基于患者的血流动力学稳定性。
6. 一旦达到最大PIP，继续通气1分钟。
7. 然后进行递减PEEP试验或设定PEEP，以确保一个正的呼气末跨肺压力。
这些步骤旨在通过增加肺泡单位的开放，改善氧合和通气/灌注匹配，从而提高肺功能。】
【这张图表解释了如何进行**递减最佳顺应性正压呼气末压力（PEEP）试验**。具体步骤如下：
递减最佳顺应性正压呼气末压力试验步骤
1. 使用容量控制通气（VCV）模式进行通气。
2. 根据患者肺损伤的严重程度，将PEEP设定在20-25厘米水柱（cm H₂O）。
3. 设定潮气量（VT）为每千克预测体重（PBW）4-6毫升。
4. 设定气流，以允许正常的吸气时间（0.6-0.8秒）。
5. 调整呼吸频率到一个不会导致自动PEEP（autoPEEP）发展的频率（20-30次/分钟）。
6. 测量动态顺应性（PEEP设置后需要30-45秒稳定）。
7. 将PEEP减少2厘米水柱（cm H₂O），重新评估动态顺应性。
进一步步骤
- 继续每次减少2厘米水柱的PEEP，重新评估动态顺应性，直到出现一个清晰的模式，指示最佳顺应性PEEP。
- 最初，随着PEEP的减少，顺应性会增加，但当肺开始失去复张时，顺应性会减少。
- 一旦明显顺应性正在减少，可以停止递减试验。
设置最佳PEEP
- 复张肺部并将PEEP设定在最佳顺应性递减PEEP加2厘米水柱（cm H₂O）的水平。
- 最佳顺应性递减PEEP通常低估最佳氧合递减PEEP约2厘米水柱。
这些步骤旨在通过精确调整PEEP，找到最佳的PEEP值，从而最大化肺的顺应性，改善氧合并减少机械通气引起的肺损伤风险。】
23. 经肺压力一词到底是什么意思？
经肺压力（PTP）是通气过程中整个呼吸系统的压力。它可以在自发无辅助呼吸或机械通气期间进行测量。具体来说，PTP的计算方法是气道开口压力减去胸膜压力。通常在末端吸气处测量为末端吸气PPLAT减去胸膜压力，并在末端呼气处测量为PEEP减去胸膜压力。胸膜压力通过测量食管压力来估计。
24. 解释肺泡应力和肺泡应变的概念。
肺泡应力和应变都是与呼吸机引起的肺部损伤有关的因素。肺泡应力通过经肺压力测量；PTP越大，应力越大。可持续不引起肺部损伤的最大肺泡应力尚不清楚，但许多人认为经肺压力在15至20厘米H2O之间。肺泡应变是指肺部变形的体积。肺泡应变是肺容积的增加导致的肺变形量。所有超过患者基线 FRC 的肺容积增加都会被认为是造成肺泡应变的原因。因此，潮气量越大，应变也越大。肺泡单位反复打开和塌陷的过程也会造成应力和应变。
25. 为什么我们应该考虑俯卧定位来改善氧合？
将患者位置从仰卧改为俯卧，促进肺部改善通气/灌注匹配，并允许分泌物的排出。事实证明，俯卧定位可以改善严重ARDS（P/F比小于100毫米汞柱）患者的结果。然而，俯卧定位有相当大的副作用。当LPMV策略的各个方面的应用失败时，严重缺氧血症患者应使用俯卧位（P/F比小于100毫米汞柱）。与俯卧位相比，LPMV 策略的特定组成部分作为一个整体导致并发症的可能性较低。
【这张图表总结了机械通气的关键要点。具体内容如下：
机械通气的关键要点
1. 所有患者在插管到拔管期间应使用肺保护性通气策略
- 潮气量：每千克预测体重（PBW）4到8毫升
- 平台压（Plateau Pressure）：小于28厘米水柱（cm H₂O）
- 驱动压（Driving Pressure）：小于15厘米水柱（cm H₂O）
- 呼气末正压（PEEP）：足以防止呼气末期肺泡塌陷
- 吸入氧浓度（FIO₂）：调节以维持动脉血氧分压（PaO₂）在55至80毫米汞柱（mm Hg），血氧饱和度（SpO₂）在88%至95%之间
2. 对通气过程控制越大，异步水平越高。
3. 最有可能引起呼吸机相关肺损伤的异步形式是流量异步和双重触发。
这些要点强调了在机械通气过程中，保持肺保护性通气参数的重要性，并指出了控制通气过程和异步性的关系，特别是流量异步和双重触发对肺损伤的潜在影响。】
