抽丝剥茧，揪出罕见型M3v

作者|吴秋萍¹，徐晓兰²

单位|1.北海市中医医院检验科，2.南方医科大学南方医院血液科

急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是一种急性髓系白血病，相当于FAB分型、我国形态学分型中的AML-M3。

典型异常早幼粒细胞的形态特点为：胞体及胞核不规则、胞质有丰富颗粒、内外胞质分明现象以及奥氏小体。根据异常早幼粒细胞形态特点将M3分为粗颗粒型（M3a）、细颗粒型（M3b）及变异性（M3v），以M3a最常见。M3v极少见，部分细胞形态不典型且其颗粒少或无，极易误认为急性单核细胞白血病（M5）^[1]。

简要病史：患者，男，25岁，于一周前无明显诱因出现乏力、咽痛，伴皮疹及皮肤瘀斑，能自行消退，未予以重视及正规治疗。后乏力渐加重，皮肤瘀斑增多，牙龈出血，入院求诊。

入院查体：贫血面容，全身皮肤散在瘀斑，左眶下瘀斑，结膜出血，口腔粘膜充血。

入院后检查血常规：MONO%：45.7%（↑），HGB：113g/L（↓），PLT：16×10⁹/L（↓）。生化检查结果：Cl：110.7mmol/L（↑）,UA：498umol/L（↑），CREA：105umol/L（↑），AST/ALT：0.7（↓）。凝血功能：PT：13.2sec.（↑）,Fbg:1.69g/L（↓）,D-Dimer：3.94ug/mL（↑），FDP：18.8ug/mL（↑）。

血常规散点图异常，复片幼稚细胞占72%，马上行骨穿，骨髓细胞形态学和细胞化学染色提示符合AML-M3v骨髓象。免疫流式细胞及骨髓活检均考虑急性早幼粒细胞白血病，染色体检查示46，XY，t（15；17）（q24;q21），FISH检查PML/RARa融合基因阳性细胞占82%，APL诊断明确。

青年男性，健身教练，乏力伴皮疹及皮肤瘀斑，牙龈出血，急性起病。个人有抽烟史，否认家族性肿瘤病史。门诊查血常规：血小板数极度减低，轻度贫血，单核细胞比例升高，见图1。看到此报告，我们可能首先关注到低值血小板，其次是白细胞异常分类。

图1 血常规结果

外周血涂片染色镜检：血小板散在分布，少见。异常细胞占72.0%，此类细胞胞体较大，圆形或类圆形，胞浆量少或中等，染蓝色，胞浆含少量细小紫红色颗粒或无颗粒；胞核不规则形，可见凹陷、折叠、扭曲、蝴蝶样，染色质纤细、疏松，部分细胞可见核仁，0~3个。

初步怀疑“原始及幼稚单核细胞”。仔细观察，发现部分细胞外层胞质呈伪足样凸起、染色偏深。原幼单存在胞质凸起现象，但内外浆更符合异常早幼粒细胞的特征表现。为了快速鉴别，加做化学染色POX结果强阳性，见图2。

图2 外周血瑞吉氏染色、POX染色

根据外周血细胞形态特点和POX染色，确定异常早幼粒细胞占72%；凝血结果提示低纤维蛋白原，PT延长，D-D高（见图3），符合APL凝血因子消耗，有出血倾向的特点。结合有限检查，高度怀疑急性早幼粒细胞白血病。

实验室人员立即与临床联系报了形态学危急值，临床高度重视，立即收入院予维甲酸治疗，辅以成分输血、水化、碱化等对症处理，进一步完善骨髓涂片、免疫流式细胞、染色体、融合基因（MICM）等检查明确诊断，密切观察病情变化。

图3 凝血功能结果

骨髓细胞形态结果：骨髓增生减低，粒系增生明显活跃，异常早幼粒细胞占64%，此类细胞胞体大，不规则，可见内外浆，内浆见细小紫红色颗粒或无颗粒，偶见Auer小体，外浆蓝色无颗粒，胞核不规则，可见凹陷、扭曲、折叠、蝴蝶形，染色质颗粒状，核仁1~3个或有核仁遗迹。

细胞化学染色，POX：+3% ++8% +++8% ++++73%，呈局灶状阳性；PAS：阳性率91%，积151分，呈弥散颗粒状阳性；NAE：阴性+NAF：阴性；阿利新兰：阳性。异常早幼粒细胞形态和细胞化学染色，见图4。此部位骨髓提示AML-M3可能性大。

图4 骨髓涂片、细胞化学染色

免疫分型结果：异常髓系原始细胞约占全部有核细胞的72.01%，CD45弱阳性，SSC值较中等大小，表达CD34，CD2，CD117，CD13，CD33，CD64，CD9，cMPO；表达少量的HLA-DR，CD7；基本不表达CD10，CD19，CD20，CD16，CD14，CD4，CD56，CD11b，CD15，cCD79a，cCD3。见图5。考虑为急性髓系白血病（AML），请结合其他检查排除M3。

图5 流式免疫分析

骨髓活检：三系细胞均可见，骨小梁间见幼稚细胞呈片状增生，细胞胞体较大，胞浆淡染，核圆形、卵圆形、染色淡，可见核仁。免疫组化：MPO（髓系弥漫+）、CD235a（红系+）、CD61（巨核系+）、CD34（+）、CD117（弱+）、CD68（散在+）、CD163（散在+）、CD3（T细胞散在+）、CD20（B细胞散在+）、Ki-67（+，约20%）。特殊染色：网状纤维染色（2-3+）。见图6。符合急性髓系白血病。

图6 骨髓活检

染色体结果：46,XY,t(15;17)(q24;q21)，见图7。

图7 染色体检查

融合基因检测显示PML/RARa融合基因阳性细胞占82%。见图8。

图8 FISH检查报告

APL是以异常早幼粒细胞增生为主，染色体t（15:17）形成的PML-RARa融合基因是本病最特异的基因标志^[2]。

结合MICM结果，患者诊断急性早幼粒细胞白血病明确，开始予三氧化二砷联合维甲酸诱导化疗，辅以甲泼尼龙预防分化综合征，继续观察患者病情变化。患者积极配合治疗，不到一个月，患者一般情况稳定，临床和血液学状态完全缓解，准予办理出院。

惯性思维，我们遇到的APL，大部分是三系减少或者白细胞升高，异常早幼粒细胞颗粒是增多增粗的。

对于此病例，血常规结果提示血小板低至危急值，而白细胞计数是正常的，所以我们侧重点会在血小板上而忽略了白细胞。但不难发现，单核比例升高，达到复检要求，白细胞散点图异常，粒、单和淋区域分布不清，且向原始细胞区域延伸。

由于单核细胞大小、细胞内结构复杂程度与异常早幼粒细胞相似，仪器将异常早幼粒细胞误判成单核细胞，这时就需要我们细心去鉴别这类细胞。低倍镜浏览全片，特别是片尾、边缘及海岸线处，寻找体积较大的细胞，然后油镜观察细胞具体结构，不难发现有少量典型的异常早幼粒细胞，POX染色能快速辅助鉴别，再结合MICM等结果AML-M3v诊断明确。

所以患者有出血表现、凝血功能异常、血小板重度减低，外周血出现内外浆，核扭曲、蝴蝶核的细胞，即使颗粒极少或无，我们都要最高警惕，注意排除APL可能。

急性白血病中，APL相对罕见。患者多伴出血倾向，易发生栓塞，甚至容易引起弥散性血管内凝血（DIC）。DIC是白血病中早期死亡率较高的一种，出血是导致早期死亡的重要因素。

维甲酸和全反式维甲酸的出现和应用，使APL由过去病死率最高的急性髓系白血病亚型转变为治疗效果最好的临床类型^[3]。APL治愈的关键是早诊断、早治疗，所以作为检验人员应懂得揪出白细胞散点图暗藏的杀机，提高对异常早幼粒细胞形态的识别能力，快速排查APL并报告给临床医生，只有早发现，早治疗，才能挽救更多的生命。

点评专家：彭云娟 北海市中医医院检验科副主任技师

临床检验工作不仅需要专业技术人员具备扎实的理论技术功底，更要有细致严谨的工作态度，能够认真对待每一份签发的检验报告。

本案例首先通过检验技术人员发现血常规结果异常，并触碰复检规则，复片镜检见可疑幼稚细胞并按危急值上报临床科室，后经骨髓细胞学检查、流式细胞免疫分型、FISH等检测手段综合分析，最终明确了AML-M3v的诊断并给予患者及时的对症治疗，取得了很好的治疗效果。

参考文献

[1]王霄霞，夏薇，龚道元.临床骨髓细胞检验形态学[M].北京:人民卫生出版社，2019:131.

[2]许文荣，王建中主编.临床血液学与检验[M].北京：人民卫生出版社，2007:222-224.

[3]中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）[J].中华血液学杂志,2018,39( 3 ): 179-183.