精神科
精神科入院记录书写重点要求
一、一般项目
姓名、性别、出生年月、出生地、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位或住址、病史提供者姓名、与患者的关系；单位负责人或家长姓名、地址、联系电话；入院日期和时间；第几次住院，病史详尽程度及可靠性，医疗付款方式。
二、主诉/代主诉
精神科疾病，多次住院的应分别写明本次病程及总病程。
三、现病史
1.本次起病情况：
多次发作者，应从初次发病时写起。住院次数较多诊断均一致（>3次以上）的，首次发病和末次发作过程重点描述，中间可以简述。
诱因：精神因素或精神刺激，了解其性质、强度及持续时间；躯体因素则应了解躯体疾病的主要症状、诊断及治疗情况。
起病日期：何时出现精神异常，在何种场合发生。
起病形式：急性、亚急性或缓慢起病。有无自动缓解、顿挫现象。
起病初发症状：异常的语言（引用原话）、动作、表情。饮食、睡眠、智能及意识状态等。
2.病情演变：
症状变化：初发症状与现有症状有何改变，与情绪、环境、个性、躯体状况、所用药物有无关系。
病程特点：持续性或进行性加重还是间歇发作；间歇期精神状态是否与病前完全一样，社会功能如何；缓解或加重的相关因素。诊疗经过及目前的一般情况。
排除症状：与本次疾病诊断可能混淆的其他疾病的主要症状。
3.严加防护的问题：
有无消极观念，自杀、自伤、伤人、毁物、攻击、出走等行为。近期有无拒食、厌食、贪食、呕吐，有无长期进食不佳等情况，生活自理程度如何。
四、个人史
母孕、分娩、生长发育及幼年期身体健康情况（40岁以上患者可省略）。
童年有无不良遭遇，如受侵害、家庭环境、经济状况剧烈变化等。学习、工作经历。
病前个性特征，包括脾气、爱好、兴趣、习惯等。有无不良嗜好。
恋爱、婚姻状况、必要时还要记述配偶的自然、生物、社会方面情况。女性包括月经史（包括末次月经）、分娩、计划生育措施等。
五、既往史
1.有无器质性疾病：按照各系统询问，重点询问有无颅脑外伤、高热、抽搐、昏迷、心血管疾病及肝、肾疾病等，并简要写明以往器质性疾病的诊疗情况，与精神科诊疗关系密切者，应详细询问，写明罹患时间、治疗情况及转归。
2.过敏史：药物过敏史包括药物过敏性疾病、药物依赖或药瘾。
3.预防接种史。有无传染病史。
4.手术及输血史。
六、家族史
患者父母两系三代有无精神病史，如有应记录与患者关系及影响，并绘制家系图谱；有无个性偏离者；有无近亲婚配。
七、体格检查
填写体格检查表。
八、精神检查
1.合作患者的精神检查
（1）一般表现：
①意识状态：意识是否清晰；如有意识障碍，具体描述意识障碍的水平和内容。
②定向力：时间、地点及人物定向能力，自我定向，如姓名、年龄、职业等。
③接触情况：主动或被动，合作情况，对周围环境的态度等。
④日常生活：包括仪表、饮食、大小便及睡眠，女患者经期自我料理情况；与其他病友的交往，能否参加集体活动及工娱疗情况。
（2）认识活动：
①感觉障碍：种类，出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精神症状的关系及影响等。
②知觉障碍：种类，出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精神症状的关系及影响等。
③思维障碍：检查时要求以问答形式，并且同时记录患者答话时的情感反应及行为。
④思维联想过程障碍：思维联想的活动量和速度、思维联想的连贯程度、思维联想的逻辑性、思维活动的形式等。
⑤思维内容和结构：妄想、强迫观念、超价观念，妄想的种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、结构、荒谬程度、是否固定以及对患者的情绪行为的影响程度等。强迫观念的种类、内容、发展动态、对情感和行为的影响程度和后果。
⑥记忆及智能障碍：
记忆障碍：有无记忆过强、减退（包括即刻记忆、近记忆、远记忆）;有无遗忘，为何种形式遗忘，有无错构、虚构及潜隐记忆。
智能障碍：包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力等。一般采用问答形式，除记录回答的内容外，还应记录回答的语速、语调、表情及动作。
（3）情感活动：
①对客观事物的态度：包括面部表情、语调、姿态、动作及意志行为等。
②相应的内心体验：以启发诱导方式，触及患者的利害关系。观察其表情，了解其内心体验，注意情感、思维、行为之间是否协调。
（4）注意：
①主动注意：能否选择性地集中及指向某一事物，集中持续的时间。有无注意增强、减退、狭窄、固定或涣散。
②被动注意：各种刺激引起注意的被动指向和集中的程度如何，有无随境转移。
（5）意志行为：
①意志障碍：包括意志增强、减弱、缺乏、倒错、矛盾或犹豫不决等。本能活动的减退或增强，注意产生意志的动机指向性、目的性及自觉性等。
②行为障碍：包括各种类型的精神运动性兴奋或抑制，并注意其与思维、情感是否协调。有无怪异、消极、自伤、冲动、毁物行为等。
（6）自知力：
包括对自己精神状态的分析和判断能力。精神状态及个性与病前有何不同，是否承认自己有病；具体表现和体验如何；如何对待疾病。
2.不合作患者的精神检查：
极度精神运动性兴奋、抑制、意识障碍或抗拒检查的患者属于不合作的患者。此类患者入院时先按下列内容做不合作患者检查，并注意对检查的合作程度。待病情改善后再补充做全面精神检查并记录在病程记录中。
（1）一般表现：意识状态，能否注意周围环境和认识自身处境；定向力；姿势是否自然，嘱其做一系列动作，能否领会和正确执行；日常生活能否自理，对治疗护理的态度，睡眠情况。
（2）动作行为：有无自动症，有无抗拒、违拗、戏谑、躲避行为，有无自伤、伤人、毁物、攻击等行为，有无模仿、刻板、重复动作，有无特殊的或不舒服的姿势，肌张力有无改变。
（3）情感反应：面部表情是否焦虑、抑郁、厌烦、激惹、警惕、惶恐、平静、呆板、茫然、淡漠；对工作人员及家属亲友等有何反应，表情有何改变；眼部动作。
（4）言语：有无自发性言语，连贯性及内容如何；有无言语表达的倾向如动唇、张口、喃喃自语等；有无缄默不语；有无点头摇头、打手势等示意性动作；有无绘画示意或笔谈的行动；有无失语症。
3.儿童期不合作患者的精神检查
（1）一般表现：意识状态、定向力。
（2）面部表情与情感反应：对客观事物的态度及内心体验。
（3）动作和行为：姿势、怪异行为、精神运动型兴奋或抑制等。
（4）言语及书写绘画：言语的连贯性、逻辑性、刻板、模仿、重复言语、言语吐字快慢、语调高低及清晰度等。
4.器质性患者的精神检查
（1）姿态：有无异常的姿态如瘫痪、不自主运动。
（2）意识障碍：从感知、定向、注意、记忆、思维及表情等方面进行观察，注意有无嗜睡、意识模糊、恍惚、困惑、茫然、谵妄、精神错乱症及昏迷等。、
（3）智能障碍：一般常识、专业知识、记忆力、计算力、理解力、抽象概括能力。
（4）思维障碍：思维活动的主动性、预见性、抽象思维能力、持续言语、重复言语、失语、失用等。
（5）情感障碍：表情、内心体验。
（6）注意障碍：包括注意减退、波动、涣散或固定等。
（7）个性改变：从脾气、兴趣、爱好、能力等方面与病前相比较。（8）大脑局限性病灶时的精神障碍表现。
九、病史小结
简要归纳病程特点，主要精神症状、体征及实验室阳性发现。
十、初步诊断
在病历纸中线的右侧写出精神科诊断。如有多项诊断，按主次（1,2,3……）分别写明。经治医师签名，并注明记录日期、时间。
十一、入院诊断
在病历纸中线左侧与初步诊断平行，由主治医师在48小时内作出，签名并注明日期、时间。
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