ICU 查房模板
患者概况:这是ICU第__天。
护理报告
24小时/夜间事件
主观(如能获取)
客观:
神经系统:瞳孔反射,RASS评分
心血管(CV)
呼吸系统
腹部
泌尿系统(GU):尿管内容/外观
皮肤:导管部位、压疮
体温:TM、TC、整体发热曲线
心率(HR)及心电监护
血压或平均动脉压(MAP)伴有升压药支持?(滴注)。若使用动脉线:袖带压力与动脉线是否一致?波形是否良好?
生命体征:
呼吸:包括通气设置
输入/输出(I/Os):液体摄入最大贡献者,尿量(UOP)
体格检查:
实验室检查:动脉血气(VBG/ABG)
影像学检查:准备查房时读胸片(XRs)
A/P(诊疗计划):
神经系统:
每日镇静休假
镇静需求,RASS目标
疼痛控制(芬太尼静脉推注 vs. 滴注?)
谵妄?
心血管系统:
升压药滴注与MAP目标
输入/输出目标?
药物
呼吸系统:
酸碱平衡
SBT(简短呼吸试验)?
输入/输出目标?
药物
肾脏:
酸碱平衡
血液透析/连续性肾脏替代治疗(HD/CRRT)计划通过___(临时透析管,长期导管,动静脉瘘)
输入/输出目标?
药物
肝脏:
药物
内分泌:
血糖控制
类固醇?
甲状腺?
感染科(ID):
抗生素治疗第#__天
药物
电解质/胃肠(FEN/GI):
胃管喂养:类型,速率(@/小时),是否已达到目标/增加
或已禁食时长
导管/管道:
中心静脉导管___(位置,第__天)
动脉导管___(位置,第__天)
气管插管(ETT,第__天)
胸腔引流管,JP/其他外科引流管(第__天)
OG/NG/Dobhoff管(第__天)
导尿管/安全避孕套导尿管(第__天)
预防措施(PPx):
深静脉血栓(DVT):低分子肝素(hep SQ)、依诺肝素(Lovenox)、口服抗凝药(DOAC)、间歇性下肢压迫设备(SCDs)
胃肠道:如有指征,使用质子泵抑制剂(PPI)
ICU查房方法
开始团队聚集
应包括护士团队负责人以及其他参与查房的非医疗人员
解决任何行政或系统问题(如人员、床位、病房繁忙情况等)
确保所有团队成员知道急救设备的位置(如气道管理和复苏推车)
明确讨论查房的流程
确定患者的查房顺序
如:首先查不稳定的患者,其次是准备出院/拔管的患者,再是新入院患者,最后是其他患者
如果可能,协调与护士的休息时间等
在查房前了解团队成员的能力和学习需求,确保合理分配任务,并充分利用教学机会
每个患者(可由多个团队成员同时进行)
向床旁护士询问他们关注的或需要解决的问题(查看他们的“待办”事项)
审查病史(如果可能,和患者及/或家属交谈!)
审查实验室结果和影像学检查
审查文档
ICU病历(观察、输液、液体平衡等)
药物清单
临床记录(包括信件、其他科室的记录和其他ICU团队成员如营养师和物理治疗师的记录)
进行体格检查
审查检查清单
例如:A到I系统:气道、呼吸、循环、意识障碍、暴露(包括皮肤、创伤的初步检查、体温)、液体/肾脏、消化、血液、感染;导管、实验室(及其他检查)、药物、微生物;床旁的FASTHUGS检查表
记录计划并设定合适的目标(如MAP、SpO2等),明确治疗的终点和通知医疗团队的标准
强调学习要点/向团队提供教学
口头传达计划,并始终在离开患者床旁前询问:“有谁有任何问题或疑虑吗?”
技巧与窍门
ICU查房应该在整个ICU中标准化,查房的时间和地点应每天固定
在所有团队成员之间使用名字,以减少层级感,鼓励“敢于发言”
尽量在查房中尽早完成,避免决策疲劳,并为后续任务留出时间(如晚间查房时处理细节)
始终确保所接收到的信息可靠
误解和错误的假设可能会随着病人转诊到ICU而积累,且病人在ICU的时间越长,情况可能越严重
仔细分配和安排信息收集任务,确保不会遗漏关键信息
作为ICU查房的高级医师,您可能需要亲自询问病史、检查患者,或直接与“当时在场的人”(如急诊科的医生)沟通
我通常倾向于让家属在查房期间留在病房
特殊情况如:家属的在场会影响患者护理,文化上不合适,或会引发患者的情绪困扰等情况除外
始终问自己:
这个患者是谁?
他/她是如何来到这里的?
他/她的过去是什么?
为什么他/她现在在ICU?
今天的目标是什么?
我们现在能做些什么来推进患者的康复?
提供的治疗是否符合患者的价值观?(例如:临终关怀)
患者/家属知道什么?
我遗漏了什么?
这对团队有什么教学点?
患者是否应同意参与研究?
始终尝试教授某些内容,始终尝试学习某些内容。
确保团队中的所有成员(包括患者!)都有机会参与讨论。