ICU 查房模板:万物可参考,万物皆可变

学术   2024-11-15 00:01   浙江  

ICU 查房模板

患者概况:这是ICU第__天。

护理报告

  • 24小时/夜间事件

  • 主观(如能获取)

  • 客观:

    • 神经系统:瞳孔反射,RASS评分

    • 心血管(CV)

    • 呼吸系统

    • 腹部

    • 泌尿系统(GU):尿管内容/外观

    • 皮肤:导管部位、压疮

    • 体温:TM、TC、整体发热曲线

    • 心率(HR)及心电监护

    • 血压或平均动脉压(MAP)伴有升压药支持?(滴注)。若使用动脉线:袖带压力与动脉线是否一致?波形是否良好?

    • 生命体征

    • 呼吸:包括通气设置

    • 输入/输出(I/Os):液体摄入最大贡献者,尿量(UOP)

    • 体格检查

    • 实验室检查:动脉血气(VBG/ABG)

    • 影像学检查:准备查房时读胸片(XRs)

A/P(诊疗计划)

  • 神经系统

    • 每日镇静休假

    • 镇静需求,RASS目标

    • 疼痛控制(芬太尼静脉推注 vs. 滴注?)

    • 谵妄?

  • 心血管系统

    • 升压药滴注与MAP目标

    • 输入/输出目标?

    • 药物

  • 呼吸系统

    • 酸碱平衡

    • SBT(简短呼吸试验)?

    • 输入/输出目标?

    • 药物

  • 肾脏

    • 酸碱平衡

    • 血液透析/连续性肾脏替代治疗(HD/CRRT)计划通过___(临时透析管,长期导管,动静脉瘘)

    • 输入/输出目标?

    • 药物

  • 肝脏

    • 药物

  • 内分泌

    • 血糖控制

    • 类固醇?

    • 甲状腺?

  • 感染科(ID):

    • 抗生素治疗第#__天

    • 药物

  • 电解质/胃肠(FEN/GI):

    • 胃管喂养:类型,速率(@/小时),是否已达到目标/增加

    • 或已禁食时长

导管/管道

  • 中心静脉导管___(位置,第__天)

  • 动脉导管___(位置,第__天)

  • 气管插管(ETT,第__天)

  • 胸腔引流管,JP/其他外科引流管(第__天)

  • OG/NG/Dobhoff管(第__天)

  • 导尿管/安全避孕套导尿管(第__天)

预防措施(PPx)

  • 深静脉血栓(DVT):低分子肝素(hep SQ)、依诺肝素(Lovenox)、口服抗凝药(DOAC)、间歇性下肢压迫设备(SCDs)

  • 胃肠道:如有指征,使用质子泵抑制剂(PPI)


ICU查房方法

开始团队聚集

  • 应包括护士团队负责人以及其他参与查房的非医疗人员

  • 解决任何行政或系统问题(如人员、床位、病房繁忙情况等)

  • 确保所有团队成员知道急救设备的位置(如气道管理和复苏推车)

  • 明确讨论查房的流程

  • 确定患者的查房顺序

    • 如:首先查不稳定的患者,其次是准备出院/拔管的患者,再是新入院患者,最后是其他患者

  • 如果可能,协调与护士的休息时间等

  • 在查房前了解团队成员的能力和学习需求,确保合理分配任务,并充分利用教学机会

每个患者(可由多个团队成员同时进行)

  • 向床旁护士询问他们关注的或需要解决的问题(查看他们的“待办”事项)

  • 审查病史(如果可能,和患者及/或家属交谈!)

  • 审查实验室结果和影像学检查

  • 审查文档

    • ICU病历(观察、输液、液体平衡等)

    • 药物清单

    • 临床记录(包括信件、其他科室的记录和其他ICU团队成员如营养师和物理治疗师的记录)

  • 进行体格检查

  • 审查检查清单

    • 例如:A到I系统:气道、呼吸、循环、意识障碍、暴露(包括皮肤、创伤的初步检查、体温)、液体/肾脏、消化、血液、感染;导管、实验室(及其他检查)、药物、微生物;床旁的FASTHUGS检查表

  • 记录计划并设定合适的目标(如MAP、SpO2等),明确治疗的终点和通知医疗团队的标准

  • 强调学习要点/向团队提供教学

  • 口头传达计划,并始终在离开患者床旁前询问:“有谁有任何问题或疑虑吗?”

技巧与窍门

  • ICU查房应该在整个ICU中标准化,查房的时间和地点应每天固定

  • 在所有团队成员之间使用名字,以减少层级感,鼓励“敢于发言”

  • 尽量在查房中尽早完成,避免决策疲劳,并为后续任务留出时间(如晚间查房时处理细节)

  • 始终确保所接收到的信息可靠

    • 误解和错误的假设可能会随着病人转诊到ICU而积累,且病人在ICU的时间越长,情况可能越严重

  • 仔细分配和安排信息收集任务,确保不会遗漏关键信息

  • 作为ICU查房的高级医师,您可能需要亲自询问病史、检查患者,或直接与“当时在场的人”(如急诊科的医生)沟通

  • 我通常倾向于让家属在查房期间留在病房

    • 特殊情况如:家属的在场会影响患者护理,文化上不合适,或会引发患者的情绪困扰等情况除外


始终问自己:

  • 这个患者是谁?

  • 他/她是如何来到这里的?

  • 他/她的过去是什么?

  • 为什么他/她现在在ICU?

  • 今天的目标是什么?

  • 我们现在能做些什么来推进患者的康复?

  • 提供的治疗是否符合患者的价值观?(例如:临终关怀)

  • 患者/家属知道什么?

  • 我遗漏了什么?

  • 这对团队有什么教学点?

  • 患者是否应同意参与研究?

始终尝试教授某些内容,始终尝试学习某些内容。

确保团队中的所有成员(包括患者!)都有机会参与讨论。


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