近日，广东省医保局、潮汕多地医保局通报了多起违规使用医保基金典型案例，涉及广东栢纳德医疗股份、潮南区人民医院、潮南振武医院、潮州康宁精神医院、潮州康之宁精神医院、参保者黄某某等。
一、汕头市医保部门联合卫健部门对广东栢纳德医疗股份有限公司现场检查中发现，广东栢纳德医疗股份有限公司涉嫌存在重复收费、超标准收费、部分项目超物价限定收费及冒用医生名义开具处方等违法违规使用医保基金问题。
经查明，广东栢纳德医疗股份有限公司负责人林某在一定时期内，冒用杨某、谢某的医师账号，非法开具《栢纳德综合门诊部处方笺》，并在《栢纳德综合门诊部病历》《栢纳德综合门诊部治疗通知单》上冒用上述医师的印章，伪造医学文书，欺诈骗取医保基金，其中涉及中药处方1515人次，医保基金222101.02元，上述行为已涉嫌犯罪。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门将该欺诈骗保犯罪线索移送公安机关调查处理，目前公安机关正立案调查中。
二、在2023年医保基金监管专项检查期间，汕头市医保局潮南分局发现潮南区人民医院存在超标准收费、重复收费等问题。对此，汕头市医保局潮南分局按照有关规定作出以下处理：1.责令该院立即落实整改；2追回涉及超标准收费、重复收费的医保基金共16.48万元。
三、在2023年医保基金监管专项检查期间，汕头市医保局潮南分局发现潮南振武医院存在重复收费、超标准收费等问题。对此，汕头市医保局潮南分局按照有关规定作出以下处理：1.责令该院立即落实整改；2.追回涉及串换收费、重复收费和超标准收费的医保基金共17.13万元。
四、根据纪检监察部门移交线索，经潮州市医保部门调查核实，潮州康宁精神医院、潮州康之宁精神医院，以虚开诊疗项目的方式，累计骗取医保基金2842.47万元，已涉嫌构成犯罪。
经移交公安机关侦办，后经法院终审判决：1．两医院相关负责人邢某杰犯诈骗罪、伪造国家机关公文、印章罪、行贿罪等，判处有期徒刑二十年，并处罚金人民币90.2万元；2．被告单位潮州康宁精神医院犯单位行贿罪，判处罚金人民币12万元，潮州康之宁精神医院犯单位行贿罪，判处罚金人民币10万元；4．责令邢某杰退赔潮州市医疗保障局经济损失人民币2842.47万元。
五、普宁市医疗保障局于2024年5月21日对下架山镇参保者黄某某涉嫌骗保行为进行调查。王某某（黄某某之子）在为黄某某办理住院费用结算手续时，通过隐瞒其母被车撞到，存在第三方责任的事实，以伪造外伤承诺书内容等方式申领医保报销待遇，存在骗取医保基金的行为，造成医保基金损失14587.4元。
参保人黄某某、王某某涉嫌存在骗取医保基金的行为且造成医保基金损失，数额较大，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《医疗保障基金使用监督管理条例》四十八条、《广东省高级人民法院广东省人民检察院关于确定诈骗刑事案件数额标准的通知》的规定，黄某某、王某某涉嫌构成犯罪，需追究刑事法律责任，将相关问题线索移交公安部门处理。
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