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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.03.005
基金项目：国家重点研发计划（2022YFC2503600）
作者单位：100853 北京，解放军总医院第一医学中心消化内科医学部
通信作者：令狐恩强, Email:linghuenqiang@vip.sina.com;柴宁莉,Email:chainingli@vip.163.com
【摘要】目的 应用倾向性评分匹配法评价实施日间手术模式的消化内镜超级微创手术（SMIS）治疗直肠神经内分泌肿瘤（NETs)的疗效。方法 回顾性分析2023年2月至2024年1月经解放军总医院第一医学中心消化内科因直肠NETs行内镜下治疗的90例患者的临床资料并分为日间手术组（21例）及病房手术组（69例），利用倾向性评分匹配法均衡两组混杂因素后分析匹配后的数据。结果 匹配后两组各包含20例患者，两组一般资料对比均无统学差异。日间手术组病变完整切除率、整块切除率及并发症发生率与病房组无统计学差异，但住院时间及住院费用较病房手术组更低。结论 实施日间手术模式的消化内镜SMIS治疗直肠NETs是安全有效的，并可有效减少住院时间及住院费用，减轻了患者的时间及经济成本。
【关键词】 直肠神经内分泌肿瘤；日间手术模式；超级微创手术；疗效
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors，NETs）是一种起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，具有神经内分泌分化并表达神经内分泌标志物的少见肿瘤，直肠是亚洲人群最常见的发病部位之一［1］。国内外多项研究表明，随着肠镜检查的推广普及，直肠NETs发病率呈显著上升趋势且90%以上均<10mm［2-7］。肿瘤的大小、浸润深度、分级、脉管浸润等是转移的危险因素。由于肿瘤大小及浸润深度可通过术前评估确认，因此成为手术方式选择的主要参考方式。直径＞2 cm及固有肌浸润是转移的危险因素，对于直径＜1 cm、T1期、G1/G2级的直肠NETs，淋巴结转移风险较低，国内外指南均推荐消化内镜超级微创手术（super minimally invasive surgery，SMIS）切除［1,8］。对于直径1~2 cm的肿瘤，目前仍存在争议，应通过内镜及影像学充分评估浸润深度及淋巴结情况，选择消化内镜SMIS或外科手术治疗。消化内镜SMIS治疗方式包括内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）及EMR衍生的改良的内镜黏膜切除术，如套扎器法内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection with ligation apparatus， EMR-L）、环周黏膜预切开内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection with precutting，EMR-P）等。
日间手术模式是指“患者在24 h内入、出院完成的有计划进行的手术或操作，不包括门诊手术”［9］，在消化内镜领域，当前研究主要集中于日间手术模式应用于消化道息肉对比普通病房的优势，日间手术模式更为经济，且同等安全有效［10-11］。对比消化道息肉，直肠NETs内镜下治疗涉及的手术等级及费用更高，患者既往多于病房治疗，日间手术的资料较少。本研究通过对比分析消化内镜下治疗直肠NETs的数据，探讨日间手术模式应用于此类病变的可行性。
资料与方法
一、 一般资料
回顾性分析2023年2月至2024年1月经解放军总医院第一医学中心消化内科因直肠NETs行内镜下治疗的90例患者的临床资料并分为日间手术组和病房手术组。日间手术组21例，男14例、女7例；病房手术组 69例，男29例、女40例。收集患者的基础信息、既往史、内镜下表现、内镜下切除结果、病理学诊断及术后并发症等资料。本研究采用倾向性评分匹配法消除两组之间混杂因素的影响。纳入标准：（1）直肠NETs为第一诊断；（2）单一病变；（3）直径＜1 cm或经内镜及影像学排除转移的1~2 cm的病变。排除标准：（1）同时行消化道其他部位内镜手术；（2）首次术后残留补充二次手术；（3）临床资料缺失；（4）凝血功能障碍；（5）合并严重基础疾病。
直肠NETs分级采用WHO2019年发布的标准［12］，基于核分裂象计数和（或）Ki-67指数进行分类分级， G1期：有丝分裂＜2/10 HPF和Ki-67指数＜3%；G2期：有丝分裂2~20/10 HPF和Ki-67指数3%~20%；G3期：有丝分裂＞20/10 HPF和Ki-67指数＞20%。整块切除定义为内镜下获得单块标本的切除，R0切除定义为整块切除且边缘为阴性的切除。R1切除定义为分块切除或病理提示阳性边缘。
二、诊疗过程
1.手术器械：带附送水的单孔道内镜(GIF-Q260J,日本Olympus公司)、透明帽(D-201-11804,日本Olympus公司)、Dual刀(KD-650L, 日本Olympus公司)、热止血钳（FD-410LR, 日本Olympus公司)，注射针 (INJ1-A1，德国Medwork公司)、圈套器（ASJ-1-S, 美国COOK公司），套扎器（MBL-6-F, 美国COOK公司）。
2.手术操作：ESD：Dual刀环周标记后进行黏膜下注射，后沿边缘黏膜下切开及完整剥离病变，最后充分电凝止血处理创面；EMR-L：Dual刀进行环周标记后，将病变吸入透明帽并松开套扎环，后应用圈套器电凝电切；EMR-P: Dual刀进行环周标记后进行黏膜下注射，后沿边缘切开至黏膜下层，最后用圈套器电凝电切。以上操作结束后均予组织夹封闭创面。
三、术后处理
1.日间手术组：术后观察4~6 h后，无不适可办理出院，医护人员充分向患者及家属交代术后注意事项并给与纸质版说明。常规流食1~2 d后可过渡至正常饮食，对于术中出现固有肌损伤的患者额外予口服广谱抗生素3 d。
2.病房手术组：术后禁食1~3 d，期间给与静脉营养，后逐渐过渡饮食至流食、普食，对于术中出现固有肌损伤的患者额外予静脉输注广谱抗生素3 d。
四、统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计量资料以［M（QR）］表示，组间应用Mann-Whitney U检验进行比较；计数资料应用例数及百分比表示，组间比较应用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05被认为具有统计学差异。为消除日间组及病房组间混杂因素的影响，提高结果的准确性，将影响医疗效率及医疗质量的变量纳入倾向性评分匹配模型，进行1∶1无放回匹配，卡钳值设定为0.02，每例日间病房患者与普通病房患者进行单独匹配，比较2组匹配前后的指标差异。
结 果
一、一般资料
本研究90例患者的中位年龄为52岁，病变中位大小为6 mm。90 例病变中，50 %呈黄色或白色浅隆起，43.3%呈半球形隆起，6.7%呈亚蒂样隆起；95.6%病变位于黏膜下层，4.4%位于黏膜层；病理分级方面，62.2%病变为G1期，37.8%为G2期；85.6%病变应用ESD切除，14.4%应用EMR切除（表1）。
二、匹配前后两组一般资料比较
对比两组一般资料，其中性别、年龄，术式等基线资料具有统计学差异，不具有可比性，经PSM匹配后，两组一般资料均无统计学差异，在一定程度减少了样本选择偏倚（表1）。
三、匹配后两组医疗质量效果评价
日间手术组均整块切除，其中1例水平切缘阳性；病房手术组包含1例分块切除，切缘均为阴性，两组在整块切除率及完整切除率方面无统计学差异。两组均无出血、穿孔、感染等并发症的产生。日间手术组在住院时间均为1 d、中位住院费用为10 446元；病房手术组中位住院时间为3 d、中位住院费用为12 343元， 两组对比P值均＜0.05，具有统计学差异，说明日间手术组住院时间及住院费用更低（表2）。
通过查阅住院费用明细发现，病房手术组费用高于日间手术组主要体现以下方面：（1）病房使用费、护理费及静脉输液费；（2）禁食期间静脉营养费用；（3）静脉用抗生素价格高于口服抗生素；（4）术后化验检查费用，患者术后出现不适，病房可即刻完善化验检查辅助诊断，而日间手术患者为避免就诊途中剧烈活动引起症状加重，常线上指导患者评估病情，轻者可暂居家观察，重者再至医院就诊，本研究中所有日间手术患者均未出现须二次就诊情况。
讨 论
1909年James Nicoll首次提出日间手术模式，随着微创手术的发展，更多的术式可以在日间病房开展，目前欧美国家日间手术量已达择期总手术量的80%以上［13-15］。2013年我国成立了中国日间手术联盟，将中国日间手术定义为：患者在 24 h内入、出院完成的有计划进行的手术或操作，不包括门诊手术［16］。国内外多项研究表明日间手术缩短了患者的侯床及住院时间、减少了住院费用、弱化了手术对患者生活的干扰同时降低了医院获得性感染和静脉血栓的风险［17］。随着消化内镜治疗技术的蓬勃发展，使四级手术得以在日间病房发展，并展现出独特的优势。本研究中，针对于直肠NETs治疗，日间手术与住院手术在整块切除率、完整切除率及并发症发生率无统计学差异，证明二者疗效相当，但日间手术降低了患者手术的时间及经济成本。内镜下切除直肠NETs常见并发症为出血、穿孔及感染，本研究两组均无并发症产生，可能原因为所有病变术后创面均用组织夹严格封闭，且虽然日间手术组当日即办理出院，但医护术后均进行了言语及书面的多重围手术期宣教并持续线上指导，保障了患者院外的依从性，避免出现并发症。
直肠NETs在内镜下通常表现为白色（黄色）浅隆起、半球形隆起或亚蒂样隆起，浅隆起有时会被误诊为息肉导致R1切除，而直肠NETs内镜下治疗过程中，如果紧贴瘤体边缘切除或标本固定过程中收缩，也有可能导致病理报告提示切缘阳性。关于R1切除的后续诊治方案目前尚存在争议，韩国的一项多中心［18］及两项单中心研究显示，对于<10 mm的直肠NETs，即便病理提示切缘阳性，复发率几乎接近为0［19-20］，但这些研究中位随访时间均<5年，所以并不意味着永久不会复发 。因此欧洲神经内分泌肿瘤学会2023年指南建议理想情况下补充内镜或外科手术以达到R0切除，或者如EUS、MRI及原部位活检均未提示残留，可与患者交代病情后定期随访。随着病变的增大，复发及转移的概率增加，对于R1切除的10~20 mm的直肠NETs，应经影像学充分评估远处转移后补充内镜或外科手术治疗。 本研究中1例患者病理结果提示水平切缘阳性，该病变大小约1 cm，病理分级为G2，该患者复查18F-FDG PET/CT未提示残留或淋巴结转移，因此选择继续随访;另1例分块切除病变为0.8 cm不规则病变，病理分级分G1期，考虑切除后经内镜下充分评估创面未见残留，因此该患者也选择定期随访。
本研究为单中心回顾性研究，虽然经倾向性评分匹配消除了部分选择偏倚，但样本量相对较小且操作者水平有差异，仍需后期大样本及多中心前瞻性研究。综上，日间内镜下手术治疗直肠NETs是安全可行的，对比于病房手术，降低了患者和医院的经济和时间成本，是高效率、双赢的方式，值得大力推广。
参考文献（略）
朱芮晴, 张荣贵, 冯秀雪, 等. 基于倾向性评分匹配法的日间消化内镜超级微创手术治疗直肠神经内分泌肿瘤的疗效评价［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（3）: 166-170.
