栏目介绍：
由大中华结直肠腔镜外科学院（GCLCI），海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局主办的2024年第十二届大中华结直肠腔镜达人赛得到全国众多结直肠外科医生的踊跃参与！
为贯彻腹腔镜结直肠达人赛“以赛促训”的初心与宗旨，特此成立【iTalk·冠军手术笔记】，本期专栏特邀2024年第十一届达人赛中低位组全国冠军获得者-广州医科大学附属清远医院 蔡灿锋教授，以手术笔记的形式深入剖析获奖视频，并整理备赛笔记，以飨读者共同精进技艺，收获成长！
蔡灿锋
广州医科大学附属清远医院
胃肠外科二区行政副主任
主任医师、副教授、硕士生导师、岭南名医
广东省医学会快速康复外科分会青年委员副主任委员
中国抗癌协会胃癌、大肠癌专业委员会委员
中国抗癌协会腹腔镜与机器人外科分会委员
广东省精准医学会中西医结合分会常委
广东省医学会肿瘤外科分会委员
广东省医师协会肿瘤多学科诊疗模式工作委员会委员
广东省医师协会结直肠外科分会专业委员会第一届青年委员会委员
广东省医师协会肿瘤外科分会青年委员会委员
在第十一届大中华结直肠腹腔镜手术达人赛全国总决赛中低位直肠组获得冠军，这不仅是对我个人努力的肯定，更是对我们整个团队辛勤付出的认可。很荣幸能够受邀与大家分享这段心路历程。
以地市级医疗单位身份获得国内结直肠腔镜手术领域最受瞩目赛事的全国总冠军。其中的艰辛是难以想象的，在病例的选择、手术器械、手术设备的准备都需要付出额外的时间和精力，没有医院的支持、手术室的配合以及我们团队无私的奉献与付出，这是不可能完成的任务。因此，我要借此机会衷心感谢医院领导鼎力支持和手术室同事的紧密配合。其次，要特别感谢我的良师益友曾兵教授。我个人在结直肠手术上的进步、升华，始终有他精心的付出，他与我对每例手术进行严谨的复盘，不断总结每例手术的优点与不足，不断归纳总结，共同不断优化手术策略及细节，于是，我快速积累了丰富的手术智慧和技巧。与此同时，我也要特别感谢科室的每一位医护兄弟姐妹，他们夜以继日的配合和无私的付出，是我最坚实的后盾。
接下来，我想结合自己的一些浅薄经验，分享一下此次比赛的准备工作及手术要点，希望能够为未来参赛的同道们提供一些帮助和启发。
1.手术精湛技艺的储备：
手术比赛，说到底就是技艺比赛，没有精湛的技艺难以做到征服裁判们挑剔的眼光、脱颖而出。技艺的积累可以通过以下几个方面进行：首先要熟读结直肠各流派的经典代表著作，把其中的理论融会贯通，最终，应用到手术实践中。其次，要反复观摩、学习各大名家的手术视频，归纳其套路、特色，并总结其配合套路、优缺点，做到择优而学。最后，要反复复盘自己每一台手术，对比自己手术与各大名家的手术差别所在，不断总结、不断进步，周而复始，手术技艺自然水涨船高。
2.为手术做好准备：
做一台精致而赏心悦目的手术就像拍一部电影，要兵马未行，粮草先动。要出手术视频精品，做好“三要”：一要提前准好素材：一个年龄、BMI适中；分期符合手术原则的病人，是出一台手术精品的基本盘。要写好剧本：术前要规划好手术路线、套路、术中需要显露的结构、需要留下的特写镜头，并在术中予以实施，为后续的视频剪辑留下丰富的素材。二要挑选好演员：主刀是参赛者本人，这无法改变，但腹腔镜手术是一个团队活，助手及扶镜手对手术质量的影响同样是巨大的。一个思维同步的助手和一个能理解术者意图的扶镜手是一台流畅而赏心悦目的手术必不可少的因素。三要准备好称手而符合比赛规则的手术器械及设备比如符合比赛规则的超声刀、吻合器、高清的录像系统等。
3.视频的剪辑和解说：
手术视频比赛往往要时间规定，如何在规定的时间表达出你对手术的理解和手术的亮点就成为一个至关重要的问题，手术做得再好，没有优秀的剪辑，出来的视频就词不达意、事倍功半。最后关于视频的解说：一个视频的解说是体现参赛者对手术的理解程度。优秀的解说会为手术增色不少，有时候还会成为比赛胜负的关键。
具体步骤▽
1.Trocar分布
传统五孔法在中上段直肠分离受限不明显，但在直肠中下段的解离却受限甚多，不能很好的发挥助手的配合作用，做不到精细的解剖。我们采用池畔教授提出的改良五孔法，该方法大大优化的助手在直肠中下段解离的活动与配合的空间，可以为主刀在下段直肠的解离提供恰到好处的微张力。
图1
2.入路的选择：先内侧，再头侧
内侧：采取中间入路，助手抓持乙状结肠系膜根部，主刀进行对抗牵拉，在骶骨岬处切开膜桥，维持良好的张力，CO2会自动进入切开的间隙，利用 “气化”效应，我们可以顺利进入腹下神经前筋膜前间隙，接着以腹下神经前筋膜为导向，进行拓展。拓展时注意维持良好的张力，这样有利于维持层面的光整。如图所示，我们可以看到，腹下神经前筋膜保护完好，结肠系膜背侧面也非常光整。
图2
头侧：于IMV根部切开膜桥，进入左结肠后间隙，以Toldt融合筋膜浅层（原始后腹膜）及左结肠系膜背侧页为解剖标记，使用“左手牵拉，右手扫地板”的解剖手法，推、切、挑、拨进行层面拓展。助手反手牵拉IMV，反手夹持纱布挑、挡维持局部张力。
图3
3.直肠后间隙分离：
以腹下神经前筋膜为导向，隧道式分离。分离过程中注意保持腹下神经前筋膜光整及保护左右腹下神经。采取钝锐结合的方法进行解离：钝性分离为锐性分离创造空间、维持良好层面；锐性分离为钝性分离提供安全、维持干洁层面。辅以“推丝成膜”的技巧则会相得益彰：腹下神经前筋膜呈发丝状，而天使发丝的顶端则为最佳解离点，通过推、拨、切、拉等分离手法，可以维持腹下神经前筋膜非常光整。
在S3-4水平处离断直肠骶骨筋膜，进入肛提肌上间隙，尽量向尾侧分离，肛提肌上间隙的充分分离，可以使直肠充分拉直，将有助于直肠前间隙及侧方间隙的分离。分离时注意双侧腹下神经及盆丛的保护。
图4
4.直肠前间隙分离
在腹膜反折上0.5-1cm切开腹膜，有利于直肠系膜的完整切除及可以快速找到邓氏筋膜。找到邓氏筋膜后，于高位离断邓氏筋膜进入邓氏筋膜后间隙进行解离，这样既可以保证直肠固有筋膜完整又可以尽量减少对NVB的干扰，完美融合了全邓氏筋膜保留及部分邓氏筋膜保留的优点。分离过程中注意NVB精囊腺部、前列腺部的辨认和保护。直肠周围间隙的的分离我们采用：双主刀模式；其配合要点：主刀使用纱块挡压直肠，助手使用吸引器进行对抗牵引并间断点吸及时清楚超声刀击发产生的烟雾。既可以维持局部微的张力，又可以保持使用清晰。
图5
5.直肠侧韧带的解离：
侧韧带比较致密，是直肠和侧盆壁沟通的主要结构。直肠手术中，想要维持侧方直肠固有筋膜的完整性具有一定的难度。配合要点同样为：主刀使用纱块挡压直肠，助手使用吸引器进行对抗牵引+点吸。同时我们要注意：肛提肌上间隙，盆腔的空间向两侧延伸，直肠系也膜随之伸展、填充，注意完整切除。
图6
6.直肠末端系膜的处理
TME终点线的寻找和解离：此处，我们同样采用“双主刀模式”：助手使用吸引器进行对抗牵引+点吸。以肛提肌筋膜为导向，采用钝锐结合及“推丝成膜”的手法，解离出肛提肌裂孔的边缘末端直肠系膜的附着缘，也就是TME的“终点线”。在肛提肌裂孔的边缘，离断末端直肠系膜的附着缘，最后，离断肛尾韧带处，末端直肠系膜的附着缘，这是离断后的场景。至此我们完成全直肠系膜的游离。
图7
最后，结扎、冲洗和离断直肠，下腹部正中辅助切口，距离肿瘤近段10cm切除标本，置入29mm底钉座，行端端吻合，放置引流管，行预防性末段回肠造口。
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010082-241126
讲课内容仅代表专家个人观点，仅供医疗专业人士参考
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