区医保局答复：城乡居民参保人员患基本医疗保险门诊特殊慢性病以外疾病的可以按普通门诊统筹报销。依据《上饶市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》，我市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构中的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构及参保所在地县级中医院为居民门诊统筹报销定点医院，在这些定点医疗机构门诊统筹报销不设起付线不设封顶线。在一个医疗保险年度内，参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按65%的比例报销。在参保地县中医院门诊接受中医药治疗的医疗费用，按45%的比例报销。
区医保局答复：依据«上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理试行规程»和«上饶市城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）»，原则上在非医保定点的医院的费用医保基金不予报销，急诊、抢救的除外。
区医保局答复：依据：《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》和《国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，在规定的定点医疗机构住院发生的医疗费用可享受城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。
①基本医疗保险：参保人员在规定的定点医疗机构住院发生的符合政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险基金根据参保地相应政策按比例报销；
②大病保险：参保人员享受基本医保支付后的个人自付费用，符合大病保险保障范围的，大病保险起付线以上的部分，支付比例为60%（起付线为当地上年居民人均可支配收入的50%），特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，即65%；
③医疗救助：按照“先保险后救助”的原则，对享受基本医保、大病保险支付后个人自付费用按75%的比例救助。
区医保局答复：您可以通过职工医保个人账户的“家庭共济”功能，为您的家庭成员（子女、配偶和父母）代缴城乡居民基本医疗保险费。您可以通过江西医保网上服务大厅（https://ggfw.ybj.jiangxi.gov.cn）、江西智慧医保APP、赣服通-医保专区等线上渠道办理代缴业务。以江西智慧医保APP为例，点击“家庭账户共济授权登记”，填写您小孩的信息，登记完成后，回到首页点击进入“家庭账户共济代缴居民医保费”，选择您的小孩（注意，请务必确认您小孩尚未通过其他方式缴纳医保，否则将导致重复缴费），选择缴费年度并确定代缴即可。
区医保局答复：依据江西省医疗保障局江西省财政厅国家税务总局江西省税务局«关于进一步明确基本医保待遇保障有关政策的通知»，职工或用人单位因各种原因未进行参保登记的，补缴职工医保费用时应当提供劳动合同及工资发放表等证明材料确定劳动关系。补缴基数由医保部门按照办理补缴手续时统筹地区使用的全口径城镇单位就业人员月平均工资确定，且个人应缴部分与用人单位应缴部分需同时缴纳。
区医保局答复：依据江西省医疗保障局江西省财政厅国家税务总局江西省税务局«关于进一步明确基本医保待遇保障有关政策的通知»，参保人员在住院期间变更参保类型(职工、居民互相转换)或变更救助身份(含无救助身份变更为有救助身份、有救助身份变更为无救助身份、救助身份类型变化)的，医保基金不予直接结算;参保人员可向参保地医保经办机构申请零星报销，医保经办机构根据参保人员的救助身份类型分段核定其报销待遇。
区医保局答复：记入总年限的。依据江西省医疗保障局江西省财政厅国家税务总局江西省税务局«关于进一步明确基本医保待遇保障有关政策的通知»，职工医保在省内的视同缴费年限和实际缴费年限全省互认。职工医保实际缴费年限与省外实际缴费年限互认范围,由统筹地区自行确定。
区医保局答复：您好，目前全国基本都已实现联网实时报销，但也有一些特殊情况需要先行垫付医疗费用，然后到医保经办部门进行手工报销。医疗费用手工报销需要携带以下资料：① 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；② 医院收费票据；③ 门急诊或住院费用清单；④ 病历资料（出院记录或诊断证明）交到芦林政务中心医保窗口或者乡镇街道村居便民服务中心窗口。
区医保局答复：依据国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知，参保人缴纳居民医保费后，未进入待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹地区参加居民医保的，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。您之前交的医保费，因待遇享受期已经过了，所以不能退费。
区医保局答复：您好，从2023年1月1日起，调整个人账户计入办法和计入水平，个人账户按以下办法计入：在职职工：由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员：本人参保缴费基数的2%计入个人账户。退休人员：由统筹基金按定额划入，计入标准为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%，从2023年度起按77元/人划入。参加国有困难企业职工住院医疗保险人员不享受个人账户待遇。
区医保局答复：可以的。我省城乡居民基本医保制度覆盖全体城乡居民，不设户籍地参保限制，如果您户籍不在江西，也可以持居住证在江西参加城乡居民基本医保，与本地居民享受同等待遇。
区医保局答复：不需要。依据《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》，2024 年 1 月 1 日之后新认定的门诊慢特病参保人员，在省内医保关系正常转移接续时，转入地和转出地有相同病种的，该病种的门诊慢特病资格继续保留，不再重新认定。我市原已认定的门诊慢特病参保人员在市内医保关系正常转移接续。
区医保局答复：不可以。依据上饶市人民政府办公室«关于印发上饶市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知»在江西省范围内女职工连续缴费至生育时满一年以上（含合并实施前的生育保险缴费时限）且生育后处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。您在本省参保缴费未满一年，而在浙江缴费的5年是不计入本省生育保险参保年限的，所以您目前不能享受本省的生育津贴待遇。
区医保局答复：可以报销。依据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，跨省联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用跨省直接结算。
区医保局答复：不需要补缴以前年度的，在集中征缴期之前缴费的，待遇都是从2025年1月1日开始一整年享受的。2025年的集中征缴期是2024年9月15日至2025年2月28日，如果是集中征缴期之后缴费的话，那么是有3个月的固定等待期，固定等待期结束后入院的费用才能报销，所以要记得在集中征缴期内参保缴费。
区医保局答复：依据《上饶市人民政府办公室关于印发上饶市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知》，低保对象住院医疗救助不设起付标准，按 75%予以救助，年度最高支付 限额 5 万元。
区医保局答复：是的，2024年1月1日零时以后出生的新生儿，连续三年（含出生当年）由财政资助参加基本医保，新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，2024年已经缴费的，享受资助参保周期顺延一年，即25、26、27连续三年不用缴费，免缴年度每年在集中征缴期内按规定申报，手机支付宝进去，搜索江西医保专区，进去之后把界面下拉到最下面，有一个新生儿免缴确认，点进去按提示填写新生儿信息可以申报。
区医保局答复：可以的。依据上饶市人民政府办公室关于印发«上饶市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知»，生育医疗费用包括因生育发生的医疗费用，含从怀孕至妊娠结束期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后 3 个月内因生育引起的疾病的医疗费，以及实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术等所需的医疗费用。参加我省生育保险的女职工和男职工的未就业配偶在定点医疗机构发生的政策范围内生育门诊医疗费用报销不设起付线，由统筹基金按照 100%支付，最高支付限额 1200 元，低于最高支付限额的，按实际费用支付。生育门诊医疗费用统筹基金支付费用不纳入职工医保普通门诊统筹支付限额计算。
区医保局答复：到户口所在的乡镇（街道）便民服务中心或长护的承办机构（中国人寿保险公司上饶分公司广丰长护点）柜面申请。
区医保局答复：会算的。依据江西省医疗保障局江西省财政厅国家税务总局江西省税务局«关于进一步明确基本医保待遇保障有关政策的通知»，军人服现役年限视同职工医保缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工医保的缴费年限合并计算。其中:在统筹地区实施职工医保制度前的服役年限可认定为我省视同缴费年限,在统筹地区实施职工医保制度后的服役年限可认定为我省实际缴费年限。
区医保局答复：依据江西省医疗保障局 江西省财政厅关于印发《门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作方案》的通知，恶性肿瘤门诊放化疗，尿毒症透析，器官移植后抗排斥治疗，糖尿病，高血压5个病种就诊人员按异地就医备案后即可在外省直报。依据国家医保局办公室财政部办公厅«关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知»2025年新增了5个可直接结算病种：慢性阻塞性肺疾病，类风湿性关节炎，冠心病，病毒性肝炎，强直性脊柱炎。其他慢性病种只能先行自付后将相关资料递交医保前台进行零星报销。
区医保局答复：2024年慢性病报销比例与去年一致，并没有变化。依据《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》，2024年1月1日起门诊慢特病参保人员跨省异地就医的报销比例，分别按照跨省异地长期居住、跨省临时外出就医有关住院报销政策执行。我市的异地就医的慢性病费用与住院待遇一样，需要扣除转诊先行支付费用，其中省外突发病转诊先行支付20%，按规定转诊先行支付10%，然后再按医院等级报销。
区医保局答复：依据《上饶市人民政府办公室关于印发上饶市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》，机关、事业单位参保职工(财供人员)生育期间原工资、福利待遇不变，其所享受的生育津贴由医疗保险经办机构定期同财政部门统一结算。
区医保局答复：可以报销的，你办理了备案，只要看病的医院是开通了跨省异地就医门诊统筹直接结算的，就可以直报，如果因系统原因不能直报的话，可以带上身份证或社会保障卡复印件、银行卡复印件、电子发票、电子处方及病历到参保地医保窗口进行零星报销，一个自然年度报销的最高限额是3000元。
区医保局答复：医保报销金额计算方式是先扣除对应起付线，医保自费项目，特殊项目先支付部分再乘以就诊医院等级对应报销比例。居民基本医疗保险住院医疗费用起付线为：一级医疗机构 100 元、二级医疗机构 400 元、三级医疗机构 600 元，一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为 10 万元。起付线以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用报销比例为：一级医疗机构 90%、二级医疗机构 80%、三级医疗机构 60%。
编辑：曾萍艳
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