尊敬的张老师：您好！百忙中打扰您，我是一名基层超声医生，现有一病例请您协助：
患者 男 73岁，于2021年发现右颈部偏右锁骨上窝区一包块，有不适感于上级医院1就诊，当时考虑以肿大淋巴结治疗无效后进行穿刺，述穿刺时针尖进入时酸胀、触电感明显，后无法忍受放弃穿刺；后就诊于上级医院2，超声、CT检查无明显包块，但发现右锁骨下动脉瘤，嘱要及时处理；后就诊于上级医院3，对右锁骨下动脉瘤上行支架处理（2021年），当时有讲包块事宜但回复只处理动脉瘤，余下病返回当地医院处置。病人于2023年11月及2024年10月就诊我院，我双侧对比后右侧确实有一结节（如图），位于右颈静脉外侧、右锁骨下动脉（支架后）上方肌层与深筋膜间，图像两次前后无明显变化,请见附图。病人述持续不适感、触之麻及酸胀感。我考虑的是来源于神经的肿瘤。但上级医院所查无明显包块，很困惑。请张老师帮忙看看1.是否考虑来源于神经的肿瘤？2.处理方式有哪些？
万分感谢！
朱芳溱
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华斌答：
正如朱医生判断的那样，这是一例与锁骨上窝臂丛神经密切相关的病变。我们把上面的图片稍加标注就可以轻松理解，下图中标注为红色的地方是放置了支架的锁骨下动脉，黄色区域则是锁骨上窝的臂丛神经。可以看出那个低回声结节，就是位于锁骨上窝的臂丛神经走行区内。![]()
从形态，边界，回声等等各方面来看。这个结节很有可能是由于锁骨上窝臂丛神经长期慢性摩擦性疾病导致神经瘤样增生性改变，是所谓的胸廓出口综合症的一种类型。当然也不能完全除外它是一个神经源性的肿瘤，比如神经鞘瘤。不过，后者内部通常会有或多或少的血流信号。对这个病变的处理原则，暂时应该以局部的神经阻滞为主，同时可以辅助以射频等物理方法的神经调控来缓解症状。另一方面，更重要的是找到导致臂丛神经摩擦的根本原因：比如前斜角肌肥厚、斜角肌束带、胸骨和肋骨的骨质增生等等。并对这些病因学改变进行处理。我们这里要对三家所谓的上级医院的处理稍加批评。上级医院1在处理上基本上倒没有原则性的错误，不过对病变周围的解剖缺乏仔细的观测和分析使其不能够进一步找出病因。上级医院2发现了新的问题——锁骨下动脉瘤——却根本没有理会前一家医院的发现特别是穿刺过程中发生神经刺激症状。如果上级医院2对新发现的锁骨下动脉瘤和第一家医院发现的低回声结节综合考虑一下的话，就很有可能会得出一个可能更为准确的结论：锁骨下动脉瘤和臂丛神经内结节其实是同一个问题造成的结果。上级医院3就更不像话了——只见森林，不见树木，根本没有意识到锁骨下动脉瘤的形成和臂丛神经的那个实性结节是密切相关的。我认为，这个患者的锁骨下动脉瘤的形成也是由于锁骨下动脉在胸廓出口处长期受到反复挤压摩擦的一个结果，与臂丛神经内的神经瘤的形成是同一个原因。下一步应该仔细的从影像学的角度仔细分析一下患者的胸廓出口周围的改变，包括且不限于以下结构：斜角肌、瘢痕、束带、第一肋骨、锁骨、锁骨下肌、第七颈椎横突、甚至胸大肌和胸小肌。找到导致患者锁骨下动脉瘤和臂丛神经内神经瘤的真正原因。在肌肉骨骼超声实践中，了解和熟悉局部解剖是发现和解决问题的根本。![]()
