神经外科
神经外科入院记录书写重点要求
一、主诉
主诉包括主要症状、发病时间和变化情况，有时还包括重要的伴随症状。主诉应简洁、精练、重点突出，不超过20个字。对意识障碍、儿童或智力障碍的患者，可询问最了解情况的家属或当事人获得。
二、现病史
现病史是主诉的注释和扩展，涵盖疾病发生的整个过程，内容要求全面、主次分明和简练，要说明：①症状发生的时间、发病方式和诱发因素；②症状的性质部位、范围和严重程度；③症状和体征出现的时间顺序；④症状的发展、波动、缓解情况；⑤伴随症状的特点、发生时间以及相互影响；⑥过去的治疗方法和疗效等。
常见症状病史采集的重点：
1.头痛：头痛的部位（局部、弥散或部位不定）,头痛的规律（阵发性、持续性、波动性、周期性）,发作时的诱因，头痛的性质（胀痛、跳痛、劈裂样痛或隐痛）,头痛的加重因素，头痛的程度，头痛的伴随症状（恶心呕吐、瘫痪、麻木、失语、视物不清、抽搐、发热、昏迷等）。
2.瘫痪：发病形式（急性、慢性、波动情况）,瘫痪部位，瘫痪程度，瘫痪发展顺序，伴随症状（麻木、疼痛、抽搐、失语、昏迷等）。
3.感觉障碍：感觉障碍的性质（感觉减退、感觉缺失、感觉过敏等）,范围、发展顺序，伴随症状。
4.抽搐：首次发作时的年龄，发作类型（全身性、局限性，强直性、阵挛性）,持续时间，发作的诱因，发作前的先兆，发作的频率，每次发作的持续时间和间隔时间，发作后的症状，既往的治疗情况和疗效，抽搐发作时有无意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁等。
5.意识障碍：意识障碍的程度朦胧、嗜睡、浅昏迷、深昏迷，起病缓急，持续时间，发病的诱因（外伤、服用过量的药物、应激刺激）,发病前后的伴随症状，伴发的基础疾病（高血压、糖尿病、精神和心理疾病）等。
6.颅脑外伤：外伤经过，受伤时间，致伤原因，头颅着力部位及运动方向，受伤后的意识状态，昏迷时间，有无中间清醒期，有无近事遗忘，伤后有无头痛、呕吐、抽搐等。
7.其他常见症状：眩晕、言语障碍、视力障碍、听力下降、吞咽困难、精神异常、智能障碍、不自主活动、走路不稳、二便障碍、睡眠障碍等。
三、既往史
慢性疾病史（心血管疾病、内分泌代谢疾病等）,感染性疾病，外伤手术，中毒，过敏，肿瘤，免疫性疾病，输血病史，预防接种史等。儿童应了解其母亲的妊娠情况、分娩情况及生长发育史等。
四、个人史
应了解患者的主要经历，如文化程度、职业、工种、出生地、烟酒等不良嗜好、冶游史、居住地和宿留地有无疫情或地方病。左利手或右利手、性功能、配偶及子女健康状况。女性患者要了解月经史和婚育史。
五、家族史
家族中有无类似疾病患者，有无肿瘤病、遗传病、传染病史等。
六、神经系统专科检查
1.一般检查：
意识状态（清醒、朦胧、嗜睡、浅昏迷、深昏迷）定向力、记忆力、计算力、言语状态与构音、智力，检查能否合作等。
2.脑神经检查（12对）
（1）嗅神经：检查嗅觉。
（2）视神经：视力（远、近视力检查）,视野（对照法为主）,眼底（视乳头形状、色泽、生理凹陷及边缘是否清楚，血管比例和反光轻度，视网膜有无水肿、出血、渗出物等）。
（3）动眼、滑车、外展神经：眼睑有无下垂及眼裂大小（与对侧比较）,瞳孔形状、大小、光反射（瞳孔直接对光反射、瞳孔间接对光反射）,眼球运动，眼球位置。
（4）三叉神经：感觉（颜面痛、触觉，角膜反射）,运动（咀嚼肌肌力、咀嚼肌萎缩、下颌偏向）。
（5）面神经：运动（上部及下部面肌运动，注意额纹、鼻唇沟等）,味觉[舌前2/3味觉（需要时检查）。
（6）前庭蜗神经：听力（粗试法，骨气导对比法，两侧骨导比较法）,耳鸣，前庭神经（眼球震颤、肢体倾斜）。
（7）舌咽、迷走神经：发音，吞咽，软腭运动，咽反射，味觉[舌后1/3味觉（需要时检查）。
（8）副神经：耸肩（查斜方肌）,转颈（查胸锁乳突肌）。
（9）舌下神经：伸舌有无偏斜，舌肌有无萎缩及束颤。
3.感觉：
浅感觉（痛觉、触觉、温觉）
深感觉（震动觉、关节位置觉）
复合感觉（定位、辨别觉、形体觉）
4.运动：
肌营养，肌张力，肌力（0～V级）,轻瘫试验，不自主动作，肌束震颤，共济运动，姿势与步态。
5.深浅反射：
浅反射（腹壁反射、提睾反射）,深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射、跟腱反射）,浅反射与深反射检查时应特别注意两侧是否对称。阵挛（髌阵挛、踝阵挛）。
6.病理反射：
包括Hoffmann征、Oppenheim征、Babinski征、Gordon征、Chaddock征。
7.脑膜刺激症状：
脑膜刺激征、Kernig征、Brudzinski征。
8.自主神经检查：
皮肤色泽、温度、营养状况、汗液分泌、皮肤划痕反应。
我是病案人
关注了解更多
点分享
点点赞
点在看
