常见问题
01
为什么临床微生物学实验室有时候出具的报告只有细菌名，而没有出具药敏结果？
目前国内药敏报告主要参照CLSI M100标准出具药敏报告。该标准只给出了临床常见细菌诸如肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、某些厌氧菌的判读标准。若鉴定细菌不在该文件范围内，则无法给出药敏结果。如单核细胞增生李斯特菌、诺卡菌、布鲁菌等特殊细菌，需要特殊的培养基或培养条件，而许多实验室不具备这些条件，因此只能出具细菌名。
尽管只有细菌名称，但对临床抗感染治疗依然具有指导意义。在条件允许的情况下，检验人员可以尽可能多地向临床提供该菌相关的知识，如该菌的染色性质（革兰阳性还是阴性）、球菌还是杆菌、药敏情况等。
02
如何解释部分抗菌药物体外敏感试验的药物种类与临床实际使用抗菌药物种类不一致？
抗菌药物体外敏感试验中，由某一药物的药敏结果可以“预测”或“指示”其他药物敏感或耐药的药物。若存在这种预测药或指示药，则无须加做药敏试验。临床需要掌握相关专业知识，实验室需向临床解释结果。
表1 药敏试验常用试验药物及代表药物
试验药物 | 菌种 | 可被推测的抗菌药物 |
苯唑西林/头孢西丁耐药 | 葡萄球菌属 | 所有β-内酰胺类，包括酶抑制剂复合剂和碳青霉烯类均耐药 |
红霉素敏感和耐药 | 链球菌属 | 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药 |
氨苄西林敏感 | 肠球菌属 | 阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感 |
氨苄西林敏感和耐药 | 所有均属 | 阿莫西林、巴氨西林、海他西林敏感和耐药 |
青霉素敏感 | 葡萄球菌属 淋病奈瑟菌 | 所有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合剂、头孢类、碳青霉烯类敏感 |
青霉素敏感 | 肠球菌属 | 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感 |
头孢噻吩敏感和耐药 | 肠杆菌科 | 头孢匹林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药 |
头孢噻吩/头孢唑林敏感 | 肠杆菌科 | 所有头孢类均敏感 |
萘啶酸耐药 | 肠杆菌科 | 所有喹诺酮类耐药 |
磺胺异噁唑敏感和耐药 | 所有均属 | 所有磺胺类敏感和耐药 |
四环素敏感 | 所有菌属 | 对多西环素、米诺环素敏感 |
03
如何解释抗菌药物在体外敏感试验显示敏感，但临床治疗却无效？
常见原因如下：
①分离株如果是定植菌、污染菌，则无须抗菌药物治疗。治疗无效是正常情况。
②患者免疫力、基础性疾病不改善，临床治疗常无效。
③如果有感染灶未发现或未予清除，单纯的抗菌药物治疗可能无效。
④实验室结果应准确无误。如果耐药错误判断为敏感，则治疗无效。
⑤“90～60规则”提示，有10%的患者敏感时治疗无效。如果临床统计结果与该规则比较一致，则应该视为正常情况。
⑥药敏试验适用于浮游菌感染。如果是生物膜感染，则药敏试验不适用。
⑦药物使用要符合说明书剂量，与CLSI M100等文件剂量一致或更高。低于CLSI M100等文件的剂量建议，则敏感可能无效。
04
常见耐药机制及耐药表型解读
细菌耐药性分为天然耐药性（intrinsic resistance）和获得耐药性(acquired resistance)。
天然耐药：又称固然耐药，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药。
获得耐药：是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，可因不再接触抗菌药物而消失，也可由质粒将耐药基因转移到染色体而代代相传，成为固有耐药。
临床中常见的细菌耐药机制
细菌耐药机制 | ||
灭活酶 | β-内酰胺酶、钝化酶和修饰酶 | 专一性 |
靶位改变 | 青霉素结合蛋白位点、DNA解旋酶、DNA拓扑异构酶Ⅳ | |
膜通透性下降 | 细菌生物被膜的形成、膜孔通道蛋白丢失 | 广泛性 |
外排系统 | 主动外排系统过度表达 | |
临床中常见的细菌耐药表型
耐药表型 | 耐药机制 | 药敏报告中常见表型 |
靶点变换 (PBP2a) | 金葡菌由mecA基因介导产生PBP2a，与常规β-内酰胺类抗菌药物结合能力下降→对所有β-内酰胺类耐药。 | 苯唑西林（头孢西丁） R |
膜孔蛋白丢失 （OprD2） | 铜绿假单胞菌的OprD2基因缺失或降低→使碳青霉烯类药物不能进入细菌体内，导致耐药。但有可能对其他β-内酰胺类依然敏感。 | 亚胺培南（美罗培南）R |
β-内酰胺酶 | 水解青霉素类结构中的β-内酰胺环，使抗菌药物失去活性→导致耐药。G+和G-菌均可产生。 | 青霉素 R |
超广谱β-内酰胺酶 （ESBL） | 可以水解青霉素类和头孢菌素类结构中的β-内酰胺环，使抗菌药物失去活性→导致耐药。主要由肠杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆菌产生，多数可为β内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸＞他唑巴坦＞舒巴坦）所抑制 。 | 头孢曲松（头孢噻肟）R |
头孢菌素酶 （AmpC） | 是由染色体或质粒介导的β内酰胺酶，对绝大多数β内酰胺抗生素耐药。在自然状态下细菌产酶量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等在β内酰胺类抗生素（尤其是头孢西丁、亚胺培南和克拉维酸）的作用下可大量诱导AmpC酶的产生，对三代头孢菌素耐药但对四代头孢菌素敏感且不被酶抑制剂所抑制。 | 哌拉西林他唑巴坦 R |
碳青霉烯酶 | 常由肺炎克雷伯、大肠杆菌等产生，能够水解大多数β-内酰胺类药物包括碳青霉烯类抗生素，常见包括KPC、NDM、OXA-48、IMP等类型 | 亚胺培南（美罗培南）R |
05
不同菌属的药敏组合及结果解读
附录
临床常见细菌天然耐药情况
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