一.简介
多参数MRI(mpMRI是评估前列腺临床显著癌的方法。多参数MRI的广泛应用以及对多参数MRI的广泛接受,要求图像采集、阐释和报告的标准化,这样可以使多参数MRI在日常临床实践中对前列腺癌(PCa)检查达到最优.
为此，前列腺影像报告和数据系统(PI-RADS)指南针对多参数MRI提出了具体的目标:a.建立前列腺MRI的最低的技术参数要求;b.规范放射学报告，以减少图像分析之间的差异性;c.制定评估类别，总结疑似前列腺临床显著癌的情况或风险水平，从而指导患者采取恰当的处理措施;d.促进研究以及确保质量，以改善患者的结局。
前列腺临床显著癌的检出和诊断应遵循当前的PI-RADS第2版指南，在考虑到临床情况提供的信息，多参数 MRI的技术规范，正常的解剖和良性表现后，以采取合适的评估标准。PI-RADS第2版指南意在经直肠超声(TRUS)活检前或之后,对疑似PCa患者进行诊断评估和风险评估。但不用于检测PCa治疗后可疑复发的评估。
PI-RADS报告的主要目标是识别前列腺临床显著癌。前列腺临床显著癌在病理学/组织学上定义为Gleason评分≥7,和(或)体积≥0.5ml,伴/或不伴有前列腺包膜外侵犯(EPE)。
PI-RADS第2版将多参数MRI综合表现(结合T2WI,DWI和DCE)与前列腺中每个病变存在临床显著癌可能性相联系,根据可能性大小使用 5分量表进行评估。
二.读片方法
读片时必须做到,使用单个或附加监视器，同时显示相关所有序列，联动和同步进行评估MRI图像。在显示器上设定标准化的布局,以显示形态学序列(显示不同平面)和多参数序列[DWI和(或)DCE]，包括 ADC图。在评估各序列之前，应先观察T1WI以排除活检后出血的存在。
解读多参数MRI的合理方法应使用基于病变的定位评分。PI-RADS v2使用的算法是基于病变的定位区域，如外周带(PZ)或移行带-中央带(TZ)而获得总的评分。
对于外周带区域，同时生成ADC图的DWI序列是主要观察序列，其将确定总体可疑分数（图4.1）。对于检测到的外周带病变，如果 DWI 评分为4分且T2WI评分（图4.2）为3分，则PIRADS评估类别应为 4分。动态对比增强(DCE)序列在不能确定(模棱两可)病例(PI-RADS 3分)评分中发挥辅助作用，如果 DCE 结果为阳性[表现为快速及早期局灶性摄取，且与T2WI和(或)DWI 上的可疑发现相一致],则总的评分可以将升级为PI-RADS 4分（图4.1）（表4.2）。DCE阴性结果标准如下:没有早期增强或即使有弥漫强化，但与T2WI和(或)DWI上的局灶性表现不一致,或局灶性强化的病灶在T2WI上显示为良性前列腺增生(BPH)的特点（表4.2）。
T2WI是移行带病变的主要观察序列，将决定整体的评分(图4.3)。DWI在移行带不确定病变(PIRADS 3分)的评分中发挥辅助作用，如果该病变DWI评分为5分(PI-RADS 5,＞1.5 cm),则该病变总体评分将为PIRADS 4分(图4.3)。
对于中央带或者前纤维肌性间质的病变,采取移行带评分算法(图4.3),即 T2WI 是主要序列。
对于病变的定位,则应使用PIRADS第2版提出的39区图(图4.4),并描述病变最大径(图4.5)。
上图，PI-RADS第2版中使用的分区。AFS(AS)-前纤维肌性间质;CZ-中央带;TZ-移行带;PZ-外周带;US-尿道括约肌;a-前侧;p-后侧;m-内侧;l-外侧.
上图，横轴位ADC图像显示右侧外周带局灶性结节样病变,最大直径为12 mm,这是区分整体PI-RADS评分为4分或5分的关键特征。移行带的病变应该在T2WI上测量。如果病变在所推荐的序列上难以测量,则应在显示病变最佳的序列或平面进行测量。
从特定MR设备生成ADC图推荐在前列腺临床显著癌中使用，肿瘤在ADC图上显示出明显的低信号，需要注意的是观察时应该设置相同的对比度(窗宽和窗位)。
三.PI-RADS 1分
PI-RADS 1分提示前列腺临床显著癌极不可能存在。外周带在DWI上未见异常,移行带在T2WI上未见到病变,呈现均匀中等信号强度(图4.6)。
a.横轴位 T2WI；b.b值为1400的DW;c.ADC 图.外周带在DWI/ADC没有任何异常,移行带在T2WI表现为均匀中等信导强度,最终评分为 PI-RADS 1分
四.外周带PI-RADS 2分
外周带PI-RAIS 2分提示外周带不太可能存在前列腺临床显著癌。
DWI上外周带无局灶性扩散受限。ADC上可见模糊低信号。T2WI上外周带的低信号区域，在DWI上没有扩散受限。则PI-RADS评分为2分。请注意，由于外周带 PI-RADS 评估的主要序列为 DWI，因此在T2WI上外周带的任何病变，DWI上如不是局灶性表现，则最高PI-RADS评分为 2 分。
外周带在DWI上没有任何局灶性病变，ADC图（箭）上有轻微的低估号，最终评分为Pl-RADS 2分。
右侧外周带线样不均匀，DWI无高信号，ADC图无低信号（箭），最终评分为Pl-RADS 2分。
右侧外周带均匀低信号（长箭），DWI无高信号。外周带的评估应根据DWI/ADC图像进行分析。在DWI上，左侧外周带轻微高信号，但非局灶性，ADC图上表现为轻度模糊低信号（短箭），最终评分为Pl-RADS 2分。
五.移行带PI-RADS 2分
移行带PI-RADS 2分提示移行带不太可能存在前列腺临床显著癌。
PI-RADS 2分病灶表现为有包膜、边界清晰、圆形低信号或有包膜混杂信号结节(前列腺增生结节BPH)。重要的是要从不同平面对病变进行评估，观察所有BPH结节的包膜，这样可以避免将有包膜的混杂信号的BPH结节误认为是边界不清的结节。
横轴位T2WI显示移行带存在多个具有包膜的类圆形结节，评分为Pl-RADS 2分。
a. 横轴位T2WI显示低信号结节(箭)，边缘模糊，但实际应该评估病变的更外侧边缘。这是一混杂信号的混合型BPH结节,其边缘可见包膜(长箭)，该结节由于周边的腺体组织而表现为边缘高信号。冠状位(b)证实了BPH 的包膜(箭)。由于所观察的低信号结节实际是在一个典型BPH结节内，因此最终评分为PI-RAIS 2分。对边缘模糊结节的错误分析(图a中的短箭)会导致评分为PI-RAIS 3分，横轴位DWI及相应的ADC图显示扩散受限，则可能将评分升级为PI-RADS 4分，这样可能会导致患者遭受不必要的穿刺活检以及相应的风险。
六.外周带 PI-RADS 3分
外周带PI-RADS 3 分代表外周带存在临床显著癌的可能性不确定。表现为轻度局灶性扩散受限。ADC 图上局灶轻度/中度低信号和高B值DWI上等信号/轻度高信号。动态对比度增强(DCE)将病变分类为 PIRADS 3 分(阴性结果)或升级至PI-RADS 4 分(阳性结果)。
左侧外周带在DWI上显示轻度局灶高信号,在ADC(箭)为轻度低信号,与T2WI上中等信号强度相对应。上述表现对应于PI-RADS 评分3 分。动态增强成像(c)显示双侧外周带的早期弥漫摄取(箭),提示DCE的评估结果为阴性,所以最终 PI-RADS 评分为 3分。此时对患者采取的临床决策及处理应依赖于临床因素以及临床怀疑前列腺癌的可能性是低还是高，从而进行活检或临床随访。靶向穿刺活检显示不存在前列腺癌。
在DWI上显示轻 度局灶性高信号,在ADC(箭)为轻度低信号,与T2WI上低信号区相对应(箭)。上述表现对应于PI-RADS 评分3分。动态增强成像(c)显示在同一位置存在早期局灶摄取(箭)，提示为阳性结果，从而该病变最终PI-RADS评分升级为 4 分。靶向穿刺活检显示该区城为炎性组织，未见前列腺癌。
七.移行带 PI-RADS 3分
移行带PI-RADS 3分代表移行带存在临床显著癌的可能性不确定。表现为边界不清的混杂信号病灶。包括其他不符合2、4或5分标准者。如果此时DWI评分为5分(扩散受限直径>1.5cm),则移行带PI-RADS 3分的病灶将升级为PI-RADS4分。
a，横轴位T2Wl；b，冠状位T2Wl；c，B值为1400 的DWI和ADC图。右侧移行带见一不均匀低信号区域，边缘模糊,无扩散受限，PI-RADS评分为 3分。DWI评分<4，最终PI-RADS评分为3分。此时对患者采取的临床决策及处理应依赖于临床因素以及临床怀疑前列腺癌的可能性是低还是高，从而进行活检或临床随访。该病变靶向穿刺显示不存在前列腺癌。
a.横轴位T2WI，b.b值为1400的DWI和ADC图。移行带前部见混杂信号区域，边缘模糊(箭),PI-RADS评分为3分。此局灶性病变DWI信号高,ADC信号低，最大直径16mm,符合DWI组分评分为5分,因此该病灶评分升级,最终PI-RADS评估为4分。靶向穿刺活检结果提示为前列腺腺癌(Gleason评分 3 + 4)。
八.外周带 PI-RADS 4分
外周带PI-RADS 4分表示外周带可能存在前列腺临床显著癌。表现为高B值DWI上局灶显著扩散受限,最大径<1.5cm。
a.横轴位T2WI;b.B值为1400的DWI和ADC图。T2WI上右侧外周带可见局灶性低信号病变(箭).DWI显著高信号,ADC图显著低信号,最大径<1.5cm，最终PI-RADS评分为4分。病理结果证实为前列腺腺癌(Gleason 评分3+4)。
九.移行带 PI-RADS 4分
移行带PI-RADS 4分表示移行带可能存在前列腺临床显著癌。表现为呈透镜状或无明显边界的均匀低信号，最大径<1.5 cm。
横轴位T2Wl显示移行带右前有一无明显边界的均匀信号结节(箭)，最大径<1.5cm，最终PI-RADS评分为 4分。病理结果证实为前列腺腺癌(Gleason 评分 3 + 4)。
十.外周带 PI-RADS 5分
外周带PI-RADS 5分表示外周带存在前列腺临床显著癌的可能性很高。影像表现与PI-RADS 4分病变类似,但最大径>1.5cm或者具有明确的前列腺包膜外侵犯征象。
a.横轴位T2WI;b.B值为1400的DWI和ADC图。T2WI上右侧外周带可见局灶性低信号病变(箭),DWI显著高信号,ADC 图显著低信号,同时有前列腺包膜外侵犯,最终PI-RADS评分为5分。病理结果证实为前列腺腺癌(Gleason评分4+4)。
十一.移行带 PI-RADS 5分
移行带PI-RADS 5分表示移行带存在前列腺临床显著癌的可能性很高。影像表现与PI-RADS 4分病变类似,但最大径>1.5cm或者具有明确的前列腺包膜外侵犯征象。
横轴位T2WI显示移行带左前部有一透镜样无明显边界均匀信号结节(箭 )，最大径>1.5cm，最终 PI-RADS评分为5分。病理结果证实为前列腺腺癌(Gleason评分4+3)。
十二.多参数MRI(mpMRI)报告
多参数MRI的解释和PI-RADS总体评分是仅基于MRI的表现进行的。为了增加多参数MRI对患者管理的影响和使患者更加受益，特别是提示是否进行活检方面,利用PI-RADS评估的多参数MRI结果需始终与PSA动态变化、患者家族史、直肠指诊结果和患者之前的活检等临床数据相结合。PI-RADS 4分或5分的病变应考虑进行MR引导靶向活检，但对PI-RADS 1或2分病变则不应进行活检。如果认为PI-RADS评估低估了前列腺临床显著癌存在的可能性，则应对检查结果的分析情况进行仔细评估。对于PI-RADS 3分的评估情况，临床因素非常重要，如果临床怀疑前列腺临床显著癌可能性低，则可考虑在9~12个月内重复多参数MRI检查。而另一方面，如果临床怀疑前列腺临床显著癌可能性高，则应考虑进行活检。
对多参数MRI评估类别PI-RADS 3分的结果（临床显著癌可能性不确定)， 应评估显著癌的临床风险，以决定是否进行活检或通过PSA和或多参数MRI进行临床随访。
前列腺MRI报告应包括在39分区图上标注PI-RADS病变位置及评分、病变大小、前列腺体积测量(可与PSA结合计算 PSA密度)、T1WI分析、包膜外侵犯、淋巴结和骨质评估，最终显示前列腺临床显著癌可能性(概率)的PI-RAIS评分(1~5)，以及最终结论和建议(表4. 3) 。
计算机辅助评估(CAE) 技术改进了多参数MRI分析的流程(显示、分析、解释、报告和沟通),提供定量数据,对放射科医师来说,增强了病变检出和鉴别能力。PI-RADS总体评分的决定仅基于多参数MRI结果。尽管如此,对患者的管理应始终利用PI-RADS评估的多参数MRI结果和临床因素，如血PSA动态变化、家族史、直肠指诊结果和之前的活检结果相结合。
十三.结构化报告
总结与要点
前列腺临床显著癌的检出和诊断应遵循当前的PI-RADS v2指南，进行恰当的采集并解析。
PI-RADS第2版根据前列腺临床显著癌的可能性大小使用5分量表进行评估。
PI-RADS第2版结合了T2WI和DWI上多参数 MRI的综合表现，根据病变的定位分区不同确定其主要序列,移行带主要序列为T2WI，外周带主要序列为DWI。
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