2月23日15时35分许，山西省吕梁市交口县旺庄生铁有限责任公司焦化厂1#拦焦车集尘罩区域发生一起中毒窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失 662.2165万元。
11月26日，山西省应急管理厅公布了《吕梁交口旺庄生铁有限公司“2·23”较大中毒窒息事故调查报告》。经调查认定，该起事故是一起作业人员违章作业、监护人员和现场人员盲目施救，属地政府和有关部门督促企业落实主体责任不力而导致的生产安全责任事故。
事故经过
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2月23日14时41分
焦化厂炼焦车间拦焦维护班班长杨小辉带领刘鹏辉、解文燕、崔县生对拦焦车进行维护保养作业。
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15时33分
杨小辉给1#拦焦车司机刘黎铭打电话确认转换阀已开启，同时反映拦焦车顶部有呛鼻气味，让刘黎铭看守转换阀开关。
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15时35分
杨小辉发现进入1#拦焦车集尘罩内导焦栅中部二层平台作业的刘鹏辉出现异常，随即电话通知在2#拦焦车底部进行润滑保养作业的解文燕、崔县生，两人随后到达1#拦焦车，在未采取任何防范措施的情况下，3人先后进入集尘罩顶部检修门，对刘鹏辉进行施救。
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17时56分
1#拦焦车正司机刘黎铭拨打杨小辉电话无人接听。
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18时17分
焦化厂厂长郭登武接到人员异常报告后。郭登武立即组织救援人员佩戴空气呼吸器，进入集尘罩内，将被困的4名维修人员救出。
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19时55分
4人送医后，经诊断全部为院外死亡。
事故原因
焦侧地面除尘站1#风机停机后，干熄焦放散气倒流至1#拦焦车集尘罩内，现场作业人员违章进入集尘罩内导致中毒窒息，监护人员违章指挥，与另外两名救援人员在未采取安全防护措施的状态下盲目施救，造成4人中毒窒息死亡。
1#拦焦车集尘罩上部罩及检修门
分析判定
导致人员中毒窒息的气体主要来源于干熄焦放散气中含有的氮气和一氧化碳。
事故追责
旺庄公司焦化厂厂长郭登武，涉嫌重大责任事故罪，公安部门已立案侦查。
公司焦化厂炼焦车间和机电车间主任、安环科科长、总工程师等9人对事故的发生负有责任，建议给予行政处罚。
交口县应急管理局冶金工贸股股长等9名公职人员被追责问责。
报告全文
《吕梁交口旺庄生铁有限公司“2·23”较大中毒窒息事故调查报告》
有限空间作业与施救
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来源：山西省应急管理厅 应急管理部 综合整理
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