从指南共识看3种B细胞靶向药物在风湿免疫性疾病中的应用 | 临床“药”点

文摘 2024-12-03 18:28 山东

导读

风湿免疫病是主要累及骨骼、关节、肌肉、结缔组织的慢性、系统性、自身免疫疾病，如类风湿关节炎（RA）、系统性硬化病（SSC）、系统性红斑狼疮（SLE）、特发性炎性肌病（IIMs）、原发干燥综合征（pSS）等。B细胞靶向药物目前常用有利妥昔单抗（RTX）、贝利尤单抗、泰它西普，可抑制B细胞的分化增殖、去除B细胞、抑制免疫应答，能改善风湿免疫性疾病的病情、控制其症状、延缓疾病进展、改善预后。那么，RTX、贝利尤单抗、泰它西普这3种B细胞靶向药物在风湿免疫性疾病中如何使用呢？

表1 3种B细胞靶向药物对比

利妥昔单抗（RTX）

人鼠嵌合的特异性IgG1型单克隆抗体，可用于RA、SLE、LN、SSC、pSS、AAV等风湿免疫性疾病的治疗，多用于难治、重症者，多与糖皮质激素、传统免疫抑制剂、抗疟药物联用。

对传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDS）或肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂应答不佳或疗效不佳或不耐受的中重度活动性RA者，可考虑选用RTX治疗。

SLE

伴有难治性重要脏器严重病变或损伤且对传统免疫抑制剂应答不佳或不耐受或有禁忌，或伴有严重血小板减少、溶血性贫血的SLE者，可考虑利妥昔单抗治疗。倾向用于急需控制疾病活动的SLE者。

可用于增生性LN、Ⅴ型LN、狼疮足细胞病、狼疮血栓性微血管病（TMA）的治疗。

AAV

RTX可用于新发、复发的显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）（严重器官受累）的诱导缓解治疗，也可为AAV的维持缓解治疗。对重症活动性或复发的GPA、MPA者，建议优选RTX诱导缓解治疗；对经环磷酰胺或RTX用药取得诱导缓解的重症GPA、MPA者，推荐优选RTX维持治疗。对难治或复发的EGPA者，RTX可用于诱导缓解、维持缓解治疗。

pSS

RTX可用于对传统免疫抑制剂疗效不佳的难治、严重性系统损害的pSS者。伴有严重、难治性腺体外表现的pSS者可考虑使用RTX。不推荐RTX用于局部症状如口眼干燥症。

SSC

RTX可用于SSC者，能延缓用力肺活量（FVC）%的下降、改善皮肤硬化尤其是弥漫皮肤型SSC。

IIMs

对活动性、难治性IIMs，可考虑RTX治疗，适用于肌肉、肺间质病变等。

抗磷脂综合征（APS）

对难治性APS者可考虑RTX治疗，特别是合并重度血小板减少、灾难性APS（CAPS）者。

IgG4相关疾病（IgG4-RD）

对糖皮质激素、csDMARDS不耐受或应答不佳或难治性、复发的或重要器官受累的IgG4-RD者，可考虑RTX用于诱导缓解、维持缓解治疗。

冷球蛋白血症性血管炎（CV）

对糖皮质激素+传统免疫抑制剂或抗病毒用药疗效不佳的CV者，可考虑RTX治疗，也可用于临床表现严重或重症者的初始用药。

表2 RTX用于风湿免疫疾病的推荐剂量

注意事项：可见输注反应、低丙种球蛋白血症、骨髓抑制、感染、血压异常等。禁用于重度感染、重度心衰（纽约心脏病协会Ⅳ级）、活动性感染、重度不受控制的心脏疾病、重度免疫力受损状态（如CD4或CD8水平非常低）者。避免用于妊娠期、哺乳期者。对育龄期者建议使用RTX期间、用药后12个月内避孕。

贝利尤单抗

特异性人IgG1单克隆抗体，可用于SLE、LN的治疗。

SLE

对传统治疗应答不佳，或糖皮质激素剂量不能减至泼尼松≤7.5mg/d的SLE者，可考虑联用贝利尤单抗。此外，贝利尤单抗可考虑用于疾病活动且伴血液系统、肾脏、骨骼肌肉、皮肤黏膜受累，抗dsDNA抗体阳性、泼尼松剂量＞7.5mg/d、低补体血症，或因残留疾病活动糖皮质激素无法减量和（或）复发等的SLE者。

对活动性增殖型LN者，可考虑糖皮质激素+贝利尤单抗和/或传统免疫抑制剂用于诱导缓解治疗。

表3 贝利尤单抗用于风湿免疫疾病的推荐剂量

注意事项：可见感染、白细胞减少、偏头痛、抑郁、输液反应等。避免用于免疫力严重受损、严重活动性感染者。不推荐用于精神与情绪异常等严重活动性中枢神经系统损害、有多灶性脑白质病、备孕与孕期者。

泰它西普

BLyS受体跨膜活化分子和钙调蛋白相互作用分子（TACI）胞外特定可溶性部分与人IgG1 Fc部分的融合蛋白，可用于SLE、干燥综合征。

SLE

对糖皮质激素和/或传统免疫抑制剂用药疗效不佳的活动期SLE者，可考虑联用泰它西普。此外，泰它西普可用于常规用药后仍有高疾病活动性、自身免疫抗体阳性的SLE者，或常规用药后复发者。

表4 泰它西普用于风湿免疫疾病的推荐剂量

注意事项：可见感染、带状疱疹、注射部位反应、咳嗽、球蛋白降低等。避免用于免疫力严重受损、严重活动性感染者。重度活动性LN、重度活动性中枢神经系统狼疮、HIV、低丙种球蛋白血症、乙肝或丙肝感染、重要器官移植或造血干细胞/细胞/骨髓移植或肾移植史、IgA缺乏及备孕与孕期者。

参考文献：

1. 利妥昔单抗治疗风湿免疫病中国专家共识（2024版）[J].中华风湿病学杂志,2024,28(8):521-531

2. B细胞靶向药物治疗风湿免疫病中国专家共识（2024版）[J].中华风湿病学杂志,2024,28(10):706-717

3. 儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识（2022版）[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(9):641-651

4. 生物制剂在系统性红斑狼疮中应用的中国专家共识（2024版）[J].中华风湿病学杂志,2024,28(2):78-89

5. 2024中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2024,63(11):1059-1069

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