ICU核心课程:甲状腺风暴

学术   2024-11-04 00:01   浙江  

初步诊断

甲状腺风暴是甲状腺功能亢进症最严重的一种形式,其中器官开始衰竭。如果不及时治疗,可能会导致多器官衰竭和死亡。由于这种疾病罕见且表现多样,诊断可能极具挑战性。

一些需要考虑甲状腺风暴的触发因素

  • 甲状腺危机非常罕见,因此主要的挑战是考虑它。在以下情况下应考虑这种可能性:

  • (1)已知患有甲状腺功能亢进症且伴有任何急性疾病/病情恶化的患者。

  • (2)新发心房颤动和/或扩张型心肌病。

  • (3)新发谵妄/精神病伴有异常生命体征(发热、心动过速)。

  • (4)高热(体温高于~40℃)。

  • (5)患者出现脓毒症症状,但无任何感染灶(即原因不明的分布性休克)。

一系列甲状腺功能亢进症的潜在病因

  • 胺碘酮诱发的甲状腺炎(33%)。

  • 格雷夫斯病(26%)。

  • 毒性单发腺瘤(6%)。

  • 毒性多结节性甲状腺肿(9%)。

  • 自身免疫性甲状腺炎(10%)。

甲状腺风暴的诱因

  • 一般源源头

    • #1 = 感染。

    • 手术或创伤(尤其是颈部创伤,例如勒死)。

    • 肺栓塞、心肌梗塞、中风。

    • 分娩,先兆子痫。

    • 糖尿病酮症酸中毒、低血糖。

  • 甲状腺相关诱因

    • 甲状腺手术。

    • 放射性碘治疗。

    • 不遵守抗甲状腺药物治疗。

    • 甲状腺激素过量。

    • 造影剂引起的急性碘负荷。

    • 检查点抑制剂

    • 酪氨酸激酶抑制剂(例如索拉非尼)。

    • 阿司匹林中毒(可能会增加游离甲状腺激素水平)。

  • 约 30% 的患者没有可识别的沉淀物。

体征和症状

  • 心脏:(通常是主要特征):

    • 心动过速(包括心房颤动、心室颤动)。

    • 高输出量、分布性心力衰竭状态。

    • 收缩性心力衰竭(例如伴有肺水肿)。

    • 可能出现收缩期高血压,脉压宽。

  • 神经系统:

    • 谵妄,激动,精神病。

    • 昏迷,昏迷。

  • 高温

    • 温度可能达到 40-41C (104-106F),通常伴有出汗。

  • 胃肠道

    • 腹泻、恶心、呕吐。

    • 腹痛。

    • 黄疸,肝功能衰竭。

  • 其他 特征可能提示甲状腺功能亢进:

    • 体重减轻。

    • 震颤,不安。

    • 甲状腺肿,甲状腺部分切除术留下的疤痕。

    • 眼球突出。

实验室

  • 甲状腺实验室检查结果并不一定比单纯性甲状腺功能亢进更糟糕。甲状腺功能亢进和甲状腺风暴的区别在于临床表现,而不是实验室异常的严重程度。

  • 甲状腺实验室:

    • 最常见的发现是TSH 非常低或无法检测到

    • 游离 T4 升高。

    • 由于甲状腺机能亢进症优先分泌 T3,因此 T3 水平通常比 T4 浓度升高得更高。

  • 还可以看到:

    • 高血糖。

    • 白细胞计数低或高。

    • 肝功能检查异常(如果严重,则考虑心力衰竭导致充血性肝病的可能性)。

    • DIC. 

诊断标准

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甲状腺风暴的 Burch 标准

  • 温度:

    • 37.2-37.7(99-99.9)= 5 分。

    • 37.8-38.2(100-100.9)= 10 分。

    • 38.3-38.8(101-101.9)= 15分。

    • 38.9-39.4(102-102.9)= 20分。

    • 39.5-39.9(103-103.9)= 25 分。

    • 40+(104+)= 30 分。

  • 心动过速:

    • 99-109=5分。

    • 110-119=10分。

    • 120-129=15分。

    • 130-139=20分。

    • >140=25分。

  • 中枢神经系统影响:

    • 轻度(例如激动)= 10 分。

    • 中度(如谵妄、精神病)= 20 分。

    • 严重(如癫痫、昏迷)= 30 分。

  • 胃肠道:

    • 腹泻、无症状、腹痛 = 10 分。

    • 不明原因的黄疸 = 20 分。

  • 心脏衰竭:

    • 轻度(例如水肿)= 5 分。

    • 中度(如罗音)= 10 分。

    • 严重(例如肺水肿)= 15 分。

  • 存在心房颤动= 10 分。

  • 存在诱发病史= 10 分。

Burch 标准的解释

  • 45 或以上:高度提示患有甲状腺风暴。

  • 25-44:支持甲状腺风暴或即将发生的风暴的诊断。

  • <25:不太可能发生甲状腺风暴。

 不适合严格的遵守

  • 甲状腺危象很难诊断,因为其严重程度是连续的,从严重的甲状腺功能亢进到甲状腺危象不等。任何特定的二元临界值都是人为的。

  • 这些诊断标准很有用,因为它们提供了一个系统框架来思考诊断。但是,我们不必严格遵守这些标准,原因如下:

    • 1)甲状腺危机的诊断部分是排除性诊断。例如,脓毒症伴多器官

      衰竭很容易在上述标准上得分 >45 分。因此,得分 >45 分并不能证明患有甲状腺危机。

    • 2)对于任何因严重甲状腺功能亢进导致器官衰竭(尤其是心力衰

      竭)的患者,甲状腺风暴治疗都是合理的。因此,即使患者的评分未达到 45 分以上,开始甲状腺风暴治疗也是明智的。处于临界风暴阶段的患者可能会迅速好转,然后可以减少治疗。



评估和原因分析


评估包括确认甲状腺风暴的诊断,同时寻找任何可能引发该发作的诱因。请考虑上述常见诱因列表

按顺序进行基础研究

  • 葡萄糖、电解质包括钙/镁/磷。

  • 肝功能检查。

  • 凝血研究(甲状腺风暴可导致 DIC)。

  • 肌酐激酶(甲状腺风暴可导致横纹肌溶解症)。

如果怀疑感染

  • 根据需要进行血液培养和感染性检查(例如胸部X光检查,可能还有CT扫描)。

  • 开始使用抗生素的门槛通常很低(例如,如果患者有血管扩张性休克或局部感染征兆)。如果开始使用抗生素,请检查促降钙素。


内分泌调节




类固醇
  • 类固醇会阻止甲状腺释放 T4,也会阻止外周激活 T4 转化为 T3。

  • 剂量:

    • 氢化可的松的负荷剂量为300毫克静脉注射。

    • 维持剂量为氢化可的松 100 毫克 IV Q8 小时。此剂量可持续数天,直至甲状腺风暴改善,此时可迅速减量。

  • 如果不能立即使用氢化可的松,可以使用甲基强的松龙(初始剂量 125 毫克,然后每天 60 毫克)。



硫脲

 硫脲类药物可阻断甲状腺激素的合成。这通常是治疗的基石,尽管在极少数情况下,由于甲状腺炎导致的甲状腺风暴可能无效。

 甲巯咪唑 

  • 甲巯咪唑可能是最安全的硫脲类药物(肝毒性比丙硫氧嘧啶低)。然而,甲巯咪唑可导致可逆性粒细胞缺乏症。

  • 临床证据表明它可能与丙硫氧嘧啶同样有效。

  • 甲巯咪唑可能是首选药物,尤其是对于患有肝炎或肝功能检查结果不明的患者。

  • 甲巯咪唑剂量:起始剂量 40 mg,然后每 4 小时服用 20 mg。24 小时后,剂量可减少至每 12 小时服用 20 mg。

 丙基硫氧嘧啶

  • 丙硫氧嘧啶在理论上比甲巯咪唑更有效,因为它减少了外周 T4 向 T3 的转化。

  • 然而,丙硫氧嘧啶具有更强的肝毒性(FDA 黑框警告,因其可导致肝功能衰竭)。

  • 对于甲状腺风暴较为严重的病例或妊娠期患者,最好使用丙硫氧嘧啶。

  • 剂量:

    • 可以考虑600-1000的负荷剂量。

    • 初始维持剂量为 200 mg 丙硫氧嘧啶,每 4 次。

  • 一旦患者临床症状好转,就转用甲巯咪唑。



  • 碘通过沃尔夫-柴科夫效应立即抑制甲状腺激素的释放。

  • 服用硫脲后至少一小时必须注射碘(以防止增加甲状腺激素合成)。

  • 不同医院的配方不同:

    • 卢戈氏溶液8 滴(0.4 毫升)口服,每 6 小时一次(与液体

      食物一起服用以避免胃炎)。

    • KI饱和溶液(SSKI),每次5滴(0.25毫升)PO,每6小时

      一次。

    • 滴和毫升之间的换算:1滴 = 0.05毫升。

  • 碘可以持续使用长达十天(最终抑制作用将消失)。

  • 有些患者对碘有“过敏”。然而,碘是生命所必需的原子,不会引起过敏。因此,这类患者应该能够安全地接受这些疗法。



考来烯胺
  • 它与肠道中的甲状腺激素结合,并防止肠肝重吸收。

  • 即使对于未服用外源性甲状腺激素的患者(例如格雷夫斯病),考来烯胺也是有效的。

  • 这是非常安全的(可在柜台购买,用于治疗腹泻)。

  • 剂量为每6小时口服4克。

  • 持续直至患者完全康复。


心血管稳定


甲状腺风暴可能导致多种血流动力学紊乱:

  • 1)低血容量(出汗、呕吐、腹泻)。

  • 2) 收缩性心力衰竭,包括心源性休克。

  • 3)分布性休克(组织氧合增加导致全身血管扩张)。

  • 4) 心动过速(窦性心动过速或心房颤动)。

    • 中度心动过速可能是对休克的补偿反应,可改善心输出量。

    • 严重的心动过速可能是病态的,减少心室充盈,从而加剧

      心血管功能障碍。

初步稳定

  • 应根据超声心动图、肺部超声检查和病史(例如,进食不良、发热 和腹泻病史表明容量不足)补充容量。

  • 可能需要使用血管加压药来维持足够的血压。如果患者已经心动过速,苯肾上腺素可能是合理的选择,以避免加剧心动过速。

  • 对于房颤和心室率过快的患者来说,补充镁是第一步。甲状腺功能亢进本身可能会导致低镁血症。

小心使用β受体阻滞剂

  • 务必小心: β受体阻滞剂可能会加剧休克(尤其是收缩性心力衰竭患者)。射血分数降低的患者通常需要中等程度的代偿性心动过速(例如心率 110-130 次/分)来维持灌注。

    • 心动过速不是主要问题。强力的β受体阻滞剂可能弊大于利。

    • 文献中有大量关于患者在开始甲状腺风暴治疗后 6 小时内崩溃的报告。在许多此类病例中,β 受体阻滞剂可能是导致病情恶化的原因。

  • 在没有先进行血流动力学评估(超声心动图加肺部超声检查以寻找心源性肺水肿的证据)的情况下,请勿盲目给予β受体阻滞剂。

  • β受体阻滞剂的禁忌症:

    • 休克(尤其是射血分数严重降低的心源性休克)。

    • 心源性肺水肿。

  • 艾司洛尔输注可能是最安全的初始药物:

    • 逐步增加剂量以确保患者能够耐受β受体阻滞剂。

    • 日本指南推荐使用艾司洛尔,因为使用普萘洛尔治疗的心力衰竭患者的死亡率增加。

  • 普萘洛尔

    • 理论上是可取的,因为它可以阻断外周 T4 到 T3 的激活。然而,尚不清楚这是否具有临床意义。

    • 起始剂量为口服 20-40 毫克,每 6 小时一次。如果耐受,可逐渐增加剂量至每 6 小时 80 毫克。


甲状腺风暴中的心房颤动


甲状腺危机常常伴有心房颤动和心室率过快。 

基本管理原则

  • 一般性支持措施是第一步,也许是最重要的一步:

    • 为容量不足的患者提供容量复苏。

    • 如果需要的话,使用血管加压药来支持收缩压(苯肾上腺素在这里可能会有用,以避免进一步加速心率)。

    • 使用对乙酰氨基酚 +/- 物理冷却来治疗高热。

    • 如果出现精神运动性躁动,则进行治疗。

  • 在甲状腺风暴消退之前,心脏复律不太可能起作用。 

  • 不要太努力地减慢心率

    • 患有收缩性心力衰竭和甲状腺风暴的患者可能需要允许心动过速才能获得足够的灌注。例如,将心率控制在~130 次/分钟以下可能是合理的。过度尝试减慢心率可能会引发心源性休克。

    • 在甲状腺风暴消退之前,可能无法实现理想的心率控制(例如心率<110次/分钟)。

心率控制:药剂

  • 对于血流动力学稳定的患者, β受体阻滞剂是一线治疗药物

    • 对于血流动力学稳定的患者(例如射血分数保留且有高血压),普萘洛尔 可能是一个不错的选择。起始剂量为 20-40 mg PO q6hr。如果耐受,可逐渐增加剂量至 80 mg q6。

    • 如果担心患者无法耐受β受体阻滞剂,则艾司洛尔输注可能会有所帮助。如果无法耐受,可以迅速停用。

  • 胺碘酮 可能对病情较不稳定的患者有帮助。对于这些患者来说,这不是一个极好的长期解决方案,但可能需要几天的胺碘酮来稳定患者,直到他们的甲状腺风暴开始平息。胺碘酮应甲巯咪唑之后给药,以降低加重甲状腺毒症的风险(因为胺碘酮含有碘)。

  • 由于地高辛缺乏负性肌力作用,因此对于一些体质虚弱的患者,可以考虑使用 地高辛。然而,地高辛通常无效,原因有二:

    • (1) 甲状腺机能亢进症患者的肾清除率和分布容积增加,可能

      难以达到足够的地高辛浓度。

    • (2)这些患者的交感神经紧张程度较高,可能使得地高辛的

      疗效相对较低


高温和躁动的管理


高温管理

  • 一般原则:

    • 高温是有害的,因为它会增加心脏负担,还会造成器官损伤(例如横纹肌溶解症、谵妄)。

    • 然而,引起寒颤具有潜在的危险性,因为这也会增加心肌负荷。幸运的是,体温过高是由于组织产热增加(而不是下丘脑设定点的变化),因此寒颤对这些患者来说可能不是什么问题。

  • 管理

    • 每 6 小时服用一次对乙酰氨基酚 650-1000 毫克。

    • 如果发烧时可以忍受但不发抖,建议使用冷却

    • 避免使用水杨酸盐或非甾体抗炎药,因为它们可能会增加游离甲状腺激素水平。

躁动管理

  • 躁动可能会加重高热症状并影响护理能力。

  • 奥氮平可能是一个不错的选择,无论是口服、肌肉注射还是静脉注射

    • 有案例研究表明氟哌啶醇可能引发甲状腺风暴。虽然这值得怀疑,但这可能是选择奥氮平而不是氟哌啶醇的原因。

难治性甲状腺风暴

  • 理想情况下应该很快就能看到临床改善(例如约 24-48 小时)。

  • 一些患者对最佳医疗治疗没有反应。

  • 难治性甲状腺风暴的治疗方案包括血浆置换或甲状腺切除术。


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