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DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.02.004
基金项目：国家自然科学基金（82170558）
作者单位： 300052 天津，天津大学医科大学总医院消化科
通信作者：郑忠青，Email：zzheng01@tmu.edu.cn
【摘要】目的 内镜黏膜下挖除术(ESE)是一种被广泛接受的消化道黏膜下肿瘤(SMT)的切除方法。本研究评价改良ESE，即一点注射C型切开的ESE方法（CESE）治疗胃黏膜下小肿瘤的临床效果及可行性。方法 回顾性分析2016年1月至2020年8月经天津医科大学总医院消化科内镜室行内镜下治疗的87例胃黏膜下小肿瘤(SMT，肿瘤长径≤2 cm)患者资料，按治疗方式分为C-ESE组（40例）和传统ESE组（47例），比较两组的手术时间、手术速度、黏膜下注射时间和次数、整块切除率、R0切除率、术中超声内镜（EUS）使用情况及术后并发症发生率情况。结果 两组基本资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。CESE组手术时间（22.2±5.8）min，传统ESE组为（35.4±10.1）min，差异有统计学意义（P<0.001）；CESE组手术速度（9.1±6.6）mm2/min，快于传统ESE组的（4.7±4.7）mm2/min （P<0.001）；CESE组黏膜下注射次数1（1,1）次，少于传统ESE组的3（3,4）次，差异有统计学意义（P<0.001）。C-ESE组手术过程中均未使用术中EUS协助，和传统ESE组（7/47）相比存在统计学差异（P=0.014）。两组在整块切除率、R0切除率及术后并发症发生率方面无统计学差异（P>0.05）。两组患者均随访超过1年。所有患者均无需补充外科治疗，在随访期间，所有患者均未发生并发症和复发情况。结论 对于胃SMT较小(肿瘤长径≤2 cm)的患者，采用C-ESE是可行且可靠的，比传统ESE手术更快，且大大减少了暴露病变的难度和术中EUS协助的发生率，是一种安全有效的治疗方式。
【关键词】消化道黏膜下肿瘤；内镜黏膜下挖除术；C型切开法
消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT）是起源于消化道黏膜层以下各层(主要包括黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层)的隆起性病变［1］。最常见的肿瘤类型是以胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）为代表的间叶组织肿瘤，其次包括平滑肌瘤、神经内分泌瘤、异位胰腺、囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤和血管瘤等［2-3］。对于>2 cm的GIST或超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）提示形态可疑的SMT，国际指南建议切除。而<2 cm的GIST是否需要切除或定期随访观察仍存在争议［4-6］。未给予明确诊断的随访检查，可能对患者造成巨大的情绪压力和心理负担［7-8］，肿瘤本身体积的增大亦可能出现临床症状或恶性转化倾向［9-10］。由此，我国2023年指南［11］中提出，SMT的内镜治疗适应证为对于转移风险低且可能完整切除的消化道所有SMT都可考虑行内镜切除。并且，对于<2 cm的SMT，尽管临床考虑良性且无症状的患者，如果存在不能或不愿规律复查监测以及内镜治疗意愿强烈的患者，仍可选择行内镜切除。2022年美国胃肠病学会和欧洲胃肠病学会发布的指南［5-6］中也提到，在某些情况下，特别是局限于黏膜深部或黏膜下层的小SMT，监测和切除都是可以接受的选择。因此，对于<2 cm的SMT，内镜下切除可能是诊断和治疗的首选策略。
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在治疗消化道早癌方面获得了广泛的认可，并已被广泛应用于SMT的治疗［12］。内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excacation，ESE） 是ESD的发展和延伸，主要适用于腔内生长的黏膜下肿物的内镜下治疗。文献报道ESE治疗SMT的完整切除率为90%~100%［13-14］。然而，对于病变直径较小的SMT, 内镜下手术也存在一定的困难，因为黏膜下注射会使病变位置发生游离，甚至有时会导致小的靶病灶在视野中难以寻找。本研究提出了一种改良的ESE方法，即一点注射C型切开的C-ESE术式来避免上述问题。
资料与方法
一、一般资料
本研究纳入2016年1月至2020年8月天津医科大学总医院消化科收治的87例胃黏膜下小肿瘤(肿瘤长径≤2 cm)患者，采用回顾性队列研究方法对患者资料进行分析。其中40例患者行C-ESE治疗， 47例患者行传统ESE治疗。本研究已获得天津医科大学总医院医学伦理委员会的批准（审批号：IRB2023-WZ-185）。
1.纳入标准：（1）胃SMT病变长径≤2 cm；（2）术前EUS显示病变起源于黏膜下层或固有肌层，CT显示无淋巴结及远处转移；（3）患者术前均签署知情同意书。
2.排除标准：（1）严重凝血功能异常；（2）有重大基础疾病不能耐受气管插管全麻；（3）妊娠及患精神类疾病患者。所有ESE治疗均由知识水平和技术经验丰富的内镜医师完成。
二、手术方法
1.手术器械：GIFQ260J 副注水内镜、三角刀或钩刀（日本Olympus公司），注射针、止血钳、圈套器(德国Endo-Flex GmbH公司)，氩气等离子凝固和高频电切装置（德国爱尔博电子医疗仪器公司）,夹子装置（南京南微医学科技公司）。
2.C-ESE操作方法：省略病变边缘标记的步骤，直接给予1~2 ml美兰肾上腺素生理盐水混合液行黏膜下注射。黏膜层切开采用半环周C型切开，以黏膜下注射点为中点，延病灶边缘行C型切开，剥离暴露病灶后再行环周切开。以下步骤与常规ESE相同，如肿瘤剥离、伤口闭合等，完整C-ESE术式（图1）。
三、观察指标
手术时间：自黏膜下注射开始至创面封闭完善所用时间；手术速度：操作面积除以手术时间，操作面积=（π×标本长径×标本短径）/4；黏膜下注射时间以及次数；整块切除：肿瘤在内镜下被整块切除且包膜完整；R0切除：完整切除的标本，各切缘均未见肿瘤残留；术中EUS使用例数；并发症：穿孔、出血发生例数。
四、统计学方法
所有数据采用SPSS26软件进行统计分析。符合正态分布数据的计量资料统计描述以x±s表示，采用t检验来比较组间差异。非正态分布计量资料的统计描述以M（Q1，Q3）表示，用秩和检验来比较组间差异。计数资料用例数或百分比表示，采用χ2检验或 Fisher精确概率法来比较组间差异。P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
患者及病变的基线特征，两组患者在病变的位置、长径、组织学以及病变深度上均无统计学差异（表1）。
与传统ESE组相比，C-ESE组手术时间、黏膜下注射时间以及次数明显减少（P＜0.001），手术速度明显加快（P=0.001）。并且C-ESE组均未使用术中EUS协助，和传统ESE组相比存在统计学差异（P=0.014，表2）。
两组的整体切除率和R0切除率均为100%，且两组患者均未发生术后出血、迟发穿孔等并发症。我们对所有87例患者进行了为期超过1年的监测，所有患者至少在术后3个月及1年行2次内镜检查，整体随访时间13.5~49.5个月，中位随访时间为（22.0±15.0）个月。所有患者均无需补充外科治疗，在随访期间，所有患者均未发生并发症和复发情况。
讨 论
SMT是消化道隆起性病变，通常形态规整，表面光滑，常见于胃，其次为食管、十二指肠和大肠，病变位置在临床诊断中具有重要价值，平滑肌瘤最常出现在食管的下1/3区域，而胃间质瘤是胃中最常见的SMT［15］。通常，直径<2 cm的SMT是在常规内镜检查和放射检查时偶然发现的，0.3%的中年人在健康检查时发现胃SMT，其中一半被认为是肿瘤性病变［16］。有研究显示，成人尸检中高达20%均会发现<2 cm的间质瘤［17］。虽然这些发生于胃部的小肿瘤大多临床表现不明显，但一些起源于黏膜下层，经EUS鉴定具有恶性潜能［18-19］。因此，本研究主要关注胃SMT。
对偶然发现<2 cm的GIST的处理仍有争议。无论有丝分裂率如何，这种大小的病变的转移发生率均接近0［20］。腹腔镜或开放手术被认为是标准的方法，然而创伤较大，在建立ESD技术后，内镜下切除被认为是可行的。其他的治疗方案包括腹腔镜和内镜联合手术［21］，非暴露内镜胃壁翻转术［22］，内镜全层切除术［23］和内镜束带结扎术［24］等。多项研究比较了内镜下治疗和腹腔镜对于<5 cm，甚至<2 cm胃GIST患者的疗效［25-27］。与腹腔镜手术组相比，内镜下治疗的手术时间、失血量、住院时间、饮食恢复时间、住院费用等均显著降低。在整块切除率、R0切除率或不良事件的发生率上没有显著差异。重要的是，在大约3年中，肿瘤的复发率没有显著差异。美国胃肠病学会指南中指出，对于<2 cm的GIST，如果临床决定是切除，与手术相比，内镜下的治疗方法可能被认为是可接受的替代治疗方法［5］。但是目前没有足够的数据表明究竟哪一种内镜治疗方式是最优的。
ESE在经典ESD治疗基础上的延申，主要用于病变凸向腔内的SMT的内镜下治疗［28］。通常，常规的ESE手术是沿病变边缘做环周标记点，后在黏膜下层进行全方位注射，但注射有可能使SMT在黏膜下层发生游离而偏移，尤其是当直径<2 cm时，甚至可能完全偏离标记点以至于病变难以发现。有研究提出，在EUS指导下进行黏膜下注射，可能确保注射在SMT下方或检查注射是否准确［29-31］。
针对上述问题，我们采用少量黏膜下注射技术对传统的ESE进行了改进。首先，我们省略了边缘标记的步骤，因为对于黏膜下肿物，黏膜下注射后病变本身会发生一定程度的移位，可能会和标记点产生位移，失去标记定位的价值。本研究中的C-ESE方法直接于病变边缘约1 cm处行黏膜下注射，注射量控制为1~2 ml。传统ESE足量的黏膜下注射，可能使病变向边缘外任意方向移动，使小的SMT病变在剥开黏膜层后难以发现。少量的1~2 ml的黏膜下注射可将病灶向相反方向推移，而避免向任何方向的可能性。换言之，寻找病灶的目标区域从圆形缩小为不超过半圆形，以更有效、快捷地暴露病灶，大大减少术中EUS的可能性，本研究中，C-ESE组均无需术中EUS的协助，均可准确暴露病变。
黏膜下注射后接下来的步骤是以注射点为中点，先沿靶病变的半周缘做半周的C型切口，然后剥离暴露病灶后再行环周切开。如果直接行常规环周切开，术者可能会失去小剂量黏膜下注射创造的半圆形区域范围，C型切口主要起到保持指引方向的作用。以下步骤与常规ESE相同，如肿瘤剥离、伤口闭合等。本研究显示采取C-ESE方式较传统ESE相比，手术操作简单，黏膜下注射只需1次，整体手术时间明显缩短，手术速度明显提升。
本研究整块切除率和R0切除率均为100%。无术后穿孔、迟发性出血等严重并发症发生。本研究中部分病理回报为间质瘤，有丝分裂指数均<5/50 hfs。我们对患者进行了平均13.3个月的随访。无局部复发或远处转移，但仍建议长期随访。
目前本研究数据可以表明，使用少量注射技术和半周切口的C-ESE法对于长径不超过2 cm的胃SMT进行完整的内镜切除是可行的，并且比传统的ESE操作更加简便快捷，且大大降低了术中EUS协助的可能性，更加的可靠。
本研究的一个局限性是潜在的选择偏倚，因为本研究是基于单中心的有限经验，回顾性比较C-ESE与传统ESE的手术时间、手术速度、黏膜下注射时间及次数等。其次，随访时间可能太短，无法讨论长期结果。因此，未来也许需要通过多中心和随机对照试验来进一步验证和探讨。
参考文献（略）
姚双喆，荆洋，王邦茂，等.一种改良内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下小肿物的临床研究［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2024，11（2）: 88-93.
