国家飞检最新成果公布，超百家机构查实欺诈骗保。
9个月追回160.6亿元
国家飞检进入整改阶段
10月22日，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开，新华社记者从发布会上获悉，国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，今年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。
图片来源：新华社
根据国家医保局的安排部署，国家飞检现场检查于今年9月底前完成，目前已进入组织整改阶段，要求省级医保部门在收到国家飞行检查结果反馈后的30个工作日内向国家医保局先行报送整改方案，案件处理完结后5个工作日内报送书面报告。
相较以往，本次国家飞检范围再度扩大。被检城市数由以往的每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查；被检医药机构数是往年平均水平的3倍左右，检查对象从以公立医院为主转向公立医院、民营医院、零售药店全覆盖。
国家飞检最新成果公布，
超百家机构查实欺诈骗保
从拉拢参保人虚假住院，到混淆性别骗保，再到异常高住院率背后的骗保……今年以来，国家医保局持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的方式，充分发挥飞行检查“利剑”作用。
国家医保局基金监管司副司长谢章澍介绍，截至9月，今年国家飞检已检查定点医药机构500家，超过了前五年的总和，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。
今年1—9月全国各级医保部门共追回160.6亿元
据介绍，今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，同比增长38.7%。截至目前，医疗机构通过自查自纠主动退回的金额近36.2亿元。高住院率是当前我国医疗卫生领域较为突出的问题。国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。根据大数据的线索，国家医保局对多地进行了飞行检查，发现了多家医疗机构存在拉拢群众虚假住院、无指征住院，无资质行医、伪造医疗文书、篡改检查检验报告、虚构诊疗项目等欺诈骗保的行为。
当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。
加强警示
以高压态势严管医保基金
近年来，医保骗保犯罪持续成为监管部门重点关注的领域之一。据最高人民法院不完全统计，2021-2023年，全国法院每年一审审结医保骗保犯罪案件分别为306件、407件、500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年攀升。
自今年2月底《《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》》发布后，“两高一部”在3月初公布了8件依法惩治医保骗保犯罪典型案例。自此开始，监管部门开展了诸多打击医保骗保犯罪行为的工作，相关动态的披露较以往更为频繁。
针对违规行为的曝光力度也显著提高，近几月国家医保局官网已陆续通报多起飞检揪出的欺诈骗保案例，公布了相关医院名称和具体违规行为，震慑力全面升级。
此外，社会监督对飞检能效起到强力补充。新版飞检方案中明确，国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检城市、被检机构。
近日“某医院涉嫌骗保“在网上发酵后，国家医保局迅速派出飞行检查组进驻该院开展专项飞行检查，同时指导该省医保局，派出20个检查组进驻该市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。
根据最新通报，该医院骗保情况已基本查实，该医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施，该院现已停止营业。
目前奖励举报违法违规使用医保基金的行为正在多地展开。以福建为例，把所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，对符合条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万等。
医保监管迈入智能化时代
精准打击、提前防范
国家医保局此前在系列通报中明确表态，医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。
从近期通报的飞检成果可见，大数据筛查已成为打击骗保的重要手段。智能化工具能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征等相似性进行量化分析，更为精准、及时地发现违法违规行为。
随着数字化工具应用普及，各部门联合检查、信息互通工作机制得以搭建。今年3月最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，其中提到国家医保局大力支持公安机关侦查打击工作，充分利用医保监管和大数据资源，向公安机关推送医保异常数据；公安机关整合公安大数据和异常医保数据分析挖掘线索，提高了发现打击能力。
根据国家医保局此前披露的数据，智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。
目前大数据已贯穿医保基金使用的全环节。除了查找问题外，还可作用于风险防范，将监管端口再度前移。
近日，国家医保局、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，提出将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，采取驾照式计分，并全国联网联动。
6月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中提出，要探索运用穿透式监管，改进监管效果。
随着数字化时代来临，医保监管已穿透至个人，在全覆盖的智能监管体系下，飞检的广度和深度均迎来全面跃升，各类复杂性、隐蔽性违法违规问题得以厘清，且依托常态化监管对同类风险进行提前防范。
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